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¿Enfrentándonos nuevamente a "who lives and who dies"?

Autor
Categoría
Especial Coronavirus
Salud Pública
Medicina
Fecha de Publicación
2020/03/16
Temas
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En 1962, en Seattle, Estados Unidos, el doctor Belding Scribner logró poner en marcha el tratamiento de hemodiálisis que permitiría atender a los pacientes con insuficiencia renal crónica, algo que se hizo posible luego de crear la conexión y la cánula arteriovenosa de teflón un año antes (1). Como era de esperar, las máquinas fueron insuficientes para la cantidad de pacientes que necesitaban ser dializados.
¿Cómo decidir entonces la prioridad de atención? ¿Qué pacientes «merecían» recibir el tratamiento? Para tomar esta decisión, se creó un comité con personas de diversas áreas que debería tomar esta decisión de forma conjunta después de que los médicos hubiesen realizado el primer filtro clínico y hubiesen preseleccionado a los pacientes aptos para ser dializados. Este comité fue conocido como el «comité de Dios» (God Committee) ya que, hasta cierto punto, determinaba quién viviría y quién no.
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El "God Committee"
«They decide who lives and who dies» era el título de un artículo de la revista Life escrito por Shana Alexander, donde se relataba la historia de uno de los pacientes que pudo sobrevivir gracias al tratamiento... y a la decisión del comité. La fotografía principal del artículo mostraba los perfiles de los integrantes del comité con sus rostros ominosamente ensombrecidos (2).
«Estos siete ciudadanos forman de hecho un comité de vida o muerte. Sin otra guía moral más que su propia conciencia, ellos deben decidir, en palabras de una antigua oración hebrea, “quién vivirá y quién morirá; quién morirá en su tiempo y quién antes de su tiempo; quién disfrutará de la tranquilidad y quién sufrirá”» (3).
Este tipo de toma de decisiones en situaciones y contextos críticos, aunque parezca perturbador, no es poco frecuente cuando debemos distribuir con justicia (equidad) un bien social (salud) con recursos más que escasos. La salud constituye un derecho humano fundamental que se considera primordial para el progreso de las sociedades y para el fortalecimiento de la dignidad humana. Por ello, no debe centrarse exclusivamente en tratar enfermedades, sino también en prevenirlas, en promover y proteger la salud a través de buenas prácticas sociales e individuales. Estas tareas implican un compromiso político con el principio ético de justicia (4).
En el ámbito de la salud, las decisiones éticas son permanentes y suele sernos más fácil verlas en materias de debate social como el aborto, la selección embrionaria, la eutanasia, la maternidad subrogada, la manipulación genética o las técnicas de mejoramiento humano, entre otras. Estas decisiones están presentes en todo el actuar clínico, pero hoy, en contexto de pandemia, deberemos enfrentarnos a profundas reflexiones y decisiones éticas que pueden tener consecuencias irreparables.
Por ejemplo, (7) ¿quién tendrá acceso a medicamentos o camas de unidades de cuidados intensivos si nos enfrentamos a la escasez de estos recursos? ¿Qué obligaciones debe asumir el personal de salud a costa de los riesgos para su propia salud y la de su familia? ¿Cómo deben implementarse las medidas de vigilancia, cuarentena, alejamiento social, respetando las normas éticas, derechos humanos y libertades civiles? ¿Qué obligaciones y responsabilidades tienen los países al planificar una estrategia para enfrentar la pandemia y aunar esfuerzos para seguir dicha estrategia?
El 6 de marzo de 2020, a razón de los resultados de las tardías medidas contra la epidemia de Covid-19 (de acuerdo con los especialistas) tomadas por el gobierno italiano, la Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIAARTI) elaboró una guía de recomendaciones éticas para la admisión a tratamientos intensivos y para la suspensión de los mismos, tomando en consideración las condiciones excepcionales de desequilibrio entre las necesidades (la cantidad de contagiados y sus requerimientos) y los recursos disponibles (número de camas UCI y de respiradores artificiales).
Este documento inicia sus siete páginas declarando que, además de los criterios de adecuación clínica (que el paciente requiera del tratamiento en cuestión) y de proporcionalidad (equilibrio entre la enfermedad de base, la condición global y el pronóstico del paciente (6)), se consideran criterios de justicia distributiva y aplicación apropiada de los recursos sanitarios limitados. La utilización del triage, sistema estructurado que garantiza la categorización de los pacientes según el grado de urgencia que presentan, prioriza la asistencia de los mismos, garantizando que los valorados como más urgentes sean los atendidos de forma prioritaria (8).
«Si estas cuestiones no se abordan adecuadamente durante la planificación, los esfuerzos de respuesta podrían verse socavados seriamente en caso de una pandemia. Un marco ético discutido públicamente es esencial para mantener la confianza pública, promover la observancia y minimizar la alteración social y la pérdida económica» (6).
Hoy, que nos vemos en la urgencia de aplanar la curva —para que no haya una gran masa de personas enfermas al mismo tiempo, sino una propagación más lenta de la enfermedad, lo que evitará el colapso de nuestro sistema sanitario—, estas reflexiones son vitales, porque es muy posible que nos veamos enfrentados a tomar este tipo de decisiones morales. Contrario a los que muchos podrían pensar, estas decisiones no son viscerales, no se basan en la intuición ni en creencias personales del médico de turno: son decisiones que son deliberadas en función de las características del caso (gravedad del cuadro, presencia de otras patologías, deterioro de otros sistemas, posibilidades de reversibilidad, deseos del paciente, voluntades anticipadas, si estas fueron expresadas, etc.) y también en función de nuestros propios valores sociales.
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Italia tomó sus propias decisiones: optó por garantizar tratamientos intensivos a pacientes con mayores posibilidades de éxito terapéutico. Por lo tanto, privilegia a aquellos pacientes con «mayor esperanza de vida». Esto se basa en un criterio decisional utilitarista de «el mayor beneficio para el mayor número de personas», es decir, acceso a cuidados intensivos en un contexto de desequilibrio extremo de justicia distributiva entre solicitud y disponibilidad, justificado por una situación extraordinaria. En otras palabras se debe elegir a qué pacientes atender porque NO es posible atender a todos los que lo necesitan.
Este documento y las decisiones que se derivan de él han causado mucho revuelo y cuestionamiento público. Las dudas que surgen a partir de esto son muy legítimas: ¿Qué pasará con los pacientes con enfermedades crónicas contagiados con el coronavirus? ¿Qué pasará con los pacientes con cáncer avanzado contagiados?¿Qué pasará con los adultos mayores? Algunas de las opciones barajadas por los italianos es poner una edad tope de ingreso a la unidad de cuidados intensivos para reservar los escasos recursos a aquellos que tienen más probabilidades de supervivencia y más años de esperanza de vida.
Estas son el tipo de preguntas que surge cuando choca el principio de utilidad «salvar el máximo de vidas» con el principio de equidad, que hace referencia a una distribución justa de beneficios y cargas. En algunas ocasiones se podrá considerar justo que la distribución sea igualitaria entre los sujetos y, en otras, se podrá considerar justo que la distribución sea en consonancia con las necesidades de las personas. Por ejemplo, dar la preferencia justamente a quienes, por condiciones sociales, se encuentran en desmedro: los más pobres, los más enfermos, los más vulnerables (7).
¿Se da usted cuenta de las situaciones a las que nos veremos enfrentados si nuestro sistema de salud colapsa? ¿Entiende por qué es tan importante aplanar la curva?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como consideraciones generales que los responsables de formular las políticas públicas deben construir un proceso de establecimiento de prioridades y promoción de un acceso equitativo que involucre a la sociedad civil y a los actores implicados, para que la toma de decisiones respecto a la asignación de recursos sea transparente e inclusiva. Por otra parte, establece que este proceso debe incorporar mecanismos claros y preestablecidos para revisar las decisiones acordadas cuando se disponga de nuevos datos. El organismo recalca, además, que cuando hay acceso limitado a tratamientos y nos vemos en el escenario como el descrito, la población tiene derecho a información oportuna y precisa.
En cuanto a los criterios de priorización, ya vimos que las lógicas utilitaristas pueden darnos escalofríos cuando lo aterrizamos al caso particular (y, de seguro, poner en un titular que dejarán a las personas mayores a su suerte desataría un escándalo). Sin embargo, no se trata de una decisión antojadiza, sino que se basa en una argumentación ética que busca salvar a la mayor cantidad de personas posibles y debe tenerse en cuenta cuando se definen políticas de priorización. Esto no significa que debamos dejar fuera del análisis las consideraciones de equidad, de las que pueden derivar el dar prioridad a quienes se encuentren más graves por la enfermedad, así como la población vulnerable y con discapacidad (7).
Uno de los puntos en discusión es el de la edad. Este ha sido uno de los criterios definido en el documento publicado por la SIAARTI y que ha causado mayor polémica, ya que mientras se considera justo dar la oportunidad a las personas más jóvenes y así reducir su carga global de enfermedad (7), se debate si existe discriminación por edad.
Está demostrado que la edad avanzada empeora el pronóstico de cualquier medida y, visto exclusivamente desde el punto de vista probabilístico, la decisión de excluir a las personas mayores de un tratamiento cuando escasean los recursos parece razonable. Quienes cuestionan esta postura se preguntan si este tipo de decisiones definen los valores de una sociedad. Y si fuese así, ¿qué valor tendrían entonces nuestros adultos mayores en dicha sociedad? Ellos aportaron con su cuidado y trabajo durante décadas, y ahora están necesitados de asistencia. ¿Deberíamos abandonarlos?
Lo complejo del escenario planteado (escasez de recursos) es que en él siempre estaremos dejando a alguien sin la atención requerida.
En un contexto de incertidumbre, de crisis sanitaria, de recursos escasos, la reflexión ética y la deliberación para tomar decisiones es esencial. Este proceso debiera ser compartido, no solo incluyendo a otros profesionales del equipo, sino también en comunicación permanente con el paciente y su familia.  Si bien es importante el análisis caso a caso, la definición de lineamientos para este tipo de situaciones permiten guiar el actuar médico y que no caiga sobre los profesionales, como únicos actores, el peso de decisiones morales de esta envergadura.

¿Cuáles son o serán los lineamientos éticos de nuestro sistema de salud?

Aun en contextos de crisis como este, el sistema de salud debe garantizar los cuidados para las personas sin posibilidades de supervivencia y en proceso de fin de vida: a estos pacientes siempre se les puede ofrecer aliviar su dolor y su sufrimiento. Incluso en una situación de emergencia sanitaria, es perentorio asignar recursos humanos y financieros para conseguir este objetivo. Estos pacientes y sus familias corren un gran riesgo de sentirse abandonados por el sistema de salud y no se les debe negar la atención. Eso da sentido al hecho de que si bien existirán grupos que no cumplen criterios de cuidados intensivos, debemos asegurarnos de que reciban cuidados paliativos de la alta calidad. Es nuestro deber velar porque los sistemas de salud no los abandonen y puedan ser acompañados, morir sin dolor e idealmente en paz.
Prepararnos para ese escenario es un imperativo ético.

Referencias

1.
Lolas, F. (1997). Bioética: Una Palabra con Historia. El Mercurio. Recuperado de: https://uchile.cl/u76968
2.
Pose, C. (2016). Los inicios de la consultoría ética: los comités de ética y su constitución. A Fondo, 29.
3.
Alexander, S. (1962). They decide who lives, who dies. Life, November 9, 102-125.
4.
Penchaszadeh, V. (2018). Bioética y salud pública. Revista Iberoamericana de Bioética, (7), 1-15.
5.
Sociedad de Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Terapia Intensiva (SIAARTI) (2020) RACCOMANDAZIONI DI ETICA CLINICA PER L’AMMISSIONE A TRATTAMENTI INTENSIVI E PER LA LORO SOSPENSIONE, IN CONDIZIONI  CCEZIONALI DI SQUILIBRIO TRA NECESSITÀ E RISORSE DISPONIBILI.
6.
Beca, J. P., Montes, J. M., & Abarca, J. (2010). Diez mitos sobre el retiro de la ventilación mecánica en enfermos terminales. Rev Med Chile, 138(5), 639-644.
7.
World Health Organization. (2009). Consideraciones éticas en el desarrollo de una respuesta de salud pública a la gripe pandémica (No. WHO/CDS/EPR/GIP/2007.2). Ginebra: Organización Mundial de la Salud.
8.
Gómez Jiménez, J., Ramón-Pardo, P., & Rua Moncada, C. (2010). Manual para la implementación de un sistema de triaje para los cuartos de urgencias. Washington, DC. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. OPS/OMS.
9.
Downar, J., Seccareccia, D., & Associated Medical Services Inc. Educational Fellows in Care at the End of Life. (2010). Palliating a pandemic: “all patients must be cared for”. Journal of pain and symptom management, 39(2), 291-295.