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Vacuna del VPH II: el P-A-I-P-E contraataca

Autor
Categoría
P.A.I.P.E.
Fecha de Publicación
2016/10/14
Temas
6 more properties
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Disclosure: Ning√ļn miembro del equipo de Etilmercurio tiene conflictos de inter√©s en el tema. Estamos todos poniendo a disposici√≥n nuestro tiempo con el √ļnico fin de difundir ciencia. Nuestro √ļnico conflicto es con las tasas de inter√©s. Particularmente con las hipotecarias. Pero eso es otra cosa.
En vista del √©xito de nuestro primer P.A.I.P.E. sobre la vacuna contra el VPH, hemos decidido hacer una segunda parte, revisando m√°s literatura, algunos art√≠culos nuevos muy bien hechos, fuentes confiables, etc. Este tema sigue siendo de extrema importancia y pensamos que se le ha dado igual validez a dos posiciones contrapuestas: una validada por evidencias cient√≠ficas y otra por prejuicios y experiencias personales, las cuales no deben¬†ser usadas para delinear pol√≠ticas p√ļblicas en temas de salud. Como equipo, podemos aportar un poco a liberar los art√≠culos cient√≠ficos que se encuentran ¬ęencerrados¬Ľ en revistas especializadas, para que est√©n disponible para usted y pueda tener una opini√≥n informada sobre el tema. Esto es algo que nos compete a todos.

1. ¬°La vacuna no cubre los serotipos que nos afectan!

¬°FALSO!

La vacuna tetravalente cubre contra los serotipos 6, 11, 16 y 18. Estas 4 cepas son responsables de aproximadamente el 70% de los c√°nceres de cuello uterino y el 90% de las verrugas genitales (1).
Adem√°s, la vacuna ha demostrado una y otra y otra y otra vez ser muy efectiva:
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¬ęBas√°ndonos en la cobertura de la vacuna, las reducciones (de casos nuevos de neoplasia cervical intraepitelial) fueron mayores que las anticipadas: esto apoya la protecci√≥n cruzada vacunal, la eficacia de menos de 3 dosis y la contribuci√≥n a la inmunidad de reba√Īo (2)¬Ľ.
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¬ęSe han reportado reducciones m√°ximas de ~90% en infecciones por el VPH 6/11/16/18, ~90% de verrugas genitales, ~45% en anomal√≠as citol√≥gicas de bajo grado y ~85% en anomal√≠as citol√≥gicas de alto grado (3). Esto da cuenta del alto impacto de la vacunaci√≥n contra el VPH¬Ľ.
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¬ęEn los 6 a√Īos desde que se inici√≥ la vacunaci√≥n, se produjo una disminuci√≥n de 64% en la prevalencia de 4vVPH en las mujeres de 14-19 a√Īos y un 34% de disminuci√≥n en las de 20-24 a√Īos. Estos hallazgos ampl√≠an las observaciones previas sobre el impacto poblacional en EE. UU. y muestran la primera evidencia nacional de impacto en mujeres a esas edades (4)¬Ľ.
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¬ęEl estudio entrega evidencia robusta de los beneficios tempranos de la vacunaci√≥n contra el VPH en las ni√Īas de 14-17 a√Īos. Adem√°s, entrega justificaciones adicionales para no retrasar la vacunaci√≥n (5)¬Ľ.
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¬ęLa eficacia de la vacuna contra la infecci√≥n persistente a los 12 meses con VPH-16/18 fue de 89.99% (84.0-94.0), y contra VPH-31/33/45/51 fue de 49.0% (34.7-60.3%). En conclusi√≥n, vacunar adolescentes antes del inicio de su vida sexual tiene un impacto sustancial en la incidencia general de anomal√≠as cervicales de alto grado; asimismo, la vacunaci√≥n rezagada a los 18 a√Īos de edad es probablemente efectiva (6)¬Ľ.
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¬ęAdem√°s, se observ√≥ una reducci√≥n significativa en los diagn√≥sticos de neoplasia cervical intraepitelial (CIN 1; RR 0.71, 95% IC 0.58-0.87; P=0.0008), CIN 2 (RR 0.5, 95% IC 0.4-0.63; P<0.0001) y CIN 3 (RR 0.45, 95% IC 0.35-0.58; P<0.0001) en mujeres que recibieron tres dosis de la vacuna comparadas con mujeres no vacunadas (7)¬Ľ.
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¬ęEl √©xito del programa en la comunidad se ve resaltado por la gran disminuci√≥n en el manejo de verrugas genitales de mujeres en edad de recibir la vacuna (8)¬Ľ.
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¬ęLa prevalencia de infecci√≥n por VPH 16/18 en una encuesta post inmunizaci√≥n fue de 6.5% entre j√≥venes de 16-18 a√Īos, comparada con 19.1% en un grupo similar realizado previo a la introducci√≥n de la vacuna (9)¬Ľ.
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¬ęEn las adolescentes de 14 a 19 a√Īos, la prevalencia de VPH-6, -11, -16 o -18, disminuy√≥ desde 11.5% (95% IC 9.2-14.4) en 2003-2006 a 5.1% (95% IC 3.8-6.6) en 2007-2010, un descenso de 56% (95% IC 38-69) (10)¬Ľ.
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¬ęLos datos demuestran que la vacuna tetravalente VPH-6/11/16/18 fue altamente efectiva en prevenir lesiones cervicales de alto grado asociadas con VPH-16 y VPH-18. La inmunizaci√≥n ampliada a ni√Īas y adolescentes podr√≠a resultar en una disminuci√≥n sustancial de enfermedades relacionadas, incluyendo c√°ncer cervical (11)¬Ľ.
Porcentaje de casos
Bonus: Los efectos secundarios reportados, no son distintos a los de otros tratamientos médicos. Se han comparado efectos secundarios con placebos mostrando resultados similares (Gráfico basado en la referencia 11).

2. La vacuna no previene el cáncer… ¡Sólo previene el virus papiloma!

¬°Duh! Reformulemos...

¬ŅC√≥mo hace el VPH de alto riesgo para causar c√°ncer?

El VPH infecta las células epiteliales. Estas células, que están organizadas en capas, cubren las superficies interior y exterior del cuerpo, incluyendo la piel, la garganta, el tracto genital y el ano.
Una vez que el VPH ingresa a una c√©lula epitelial, inicia la expresi√≥n de sus genes. Dos de las prote√≠nas generadas por el VPH de alto riesgo (E6 y E7) interfieren con las funciones celulares que normalmente previenen el crecimiento excesivo, lo que favorece un crecimiento descontrolado de la c√©lula y no permite que la c√©lula muera. Muchas veces, estas c√©lulas infectadas son reconocidas por el sistema inmune y eliminadas. A veces, sin embargo, estas c√©lulas infectadas no son destruidas, lo que resulta en una infecci√≥n persistente. A medida que estas c√©lulas contin√ļan creciendo, pueden desarrollar mutaciones que promueven mayor crecimiento anormal, llevando a la formaci√≥n de un √°rea de c√©lulas precancerosas y, finalmente, un tumor canceroso. Puede tomar entre 10 a 30 a√Īos desde la infecci√≥n inicial con VPH hasta la formaci√≥n de un tumor (12).

3. ¬°La vacuna no dura nada! En unos a√Īos, ¬°PAF!, se ¬ędiluye¬Ľ. ¬ŅPara qu√© voy a vacunar a mi hija si es joven y no va a tener relaciones sexuales mientras¬†la vacuna mantiene su efecto?

FALSO

La vacuna HPV entrega protecci√≥n a largo plazo, al menos por 8-10 a√Īos, de acuerdo a datos de ensayos cl√≠nicos e investigaciones en desarrollo. Esto no significa que la protecci√≥n de la vacuna se vaya despu√©s de 10 a√Īos. No existe evidencia alguna de la p√©rdida de protecci√≥n en el tiempo (13).
La vacuna HPV tetravalente administrada a los adolescentes demuestra protecci√≥n cl√≠nica efectiva y t√≠tulos de anticuerpos sostenidos por 8 a√Īos. Estos datos, junto con extensa literatura de seguridad post aprobaci√≥n, ayuda a reforzar las recomendaciones nacionales para la vacunaci√≥n contra el VPH en preadolescentes y adolescentes (14).

4. ¬°Necesitamos m√°s dosis! O sea, ¬°menos dosis! O sea, ¬Ņcu√°ntas dosis?

Los esquemas de vacunación aprobadas son 2 o 3 dosis, dependiendo de los países (15):
Estos datos sugieren una evaluación directa de la eficacia de una dosis de la vacuna VPH-16/18 (16).
Los niveles de anticuerpos posteriores a una dosis se mantuvieron estables desde el mes 6 al mes 48. Los resultados sugieren la posibilidad de que una dosis de la vacuna contra el VPH induzca protección a largo plazo (17).

5. ¬°La vacuna deber√≠an pon√©rsela tambi√©n a los ni√Īos!

En esto estamos de acuerdo.
Existen pa√≠ses donde los ni√Īos tambi√©n reciben la vacuna... Australia, por ejemplo.
En Chile, la Sociedad de Pediatr√≠a ha hecho un llamado para incorporarlos como p√ļblico objetivo.
Ahora, este hecho no constituye de ninguna forma un argumento para no vacunar a las ni√Īas: mientras m√°s personas se vacunen, mejor.

6. ¬°La vacuna es muy cara! El costo/beneficio no nos favorece. ¬ŅY si esperamos a ver si nos da c√°ncer cervicouterino mejor? Son s√≥lo 40.000 mujeres en 30 a√Īos (?)

Luego de notar que hay suficiente evidencia para demostrar la efectividad y seguridad de la vacuna, hemos escuchado algunos argumentos que tienen que ver con raz√≥n costo a beneficio de la aplicaci√≥n de la misma. Es deplorable que una pol√≠tica p√ļblica destinada a prevenir un c√°ncer que provoc√≥ en el a√Īo 2012 la muerte de 584 mujeres y cerca de 1.279 casos nuevos cada a√Īo (18), sea visto desde esa perspectiva. Y claro, el beneficio evidente para el pa√≠s de eliminar inequidades en la salud de la poblaci√≥n no es considerado en ese simpl√≥n argumento.
Y por cierto, un estudio hecho en Chile concluyó que la estrategia de vacunación contra el VPH es MUY costo-efectiva (19).

7. Mi ginec√≥logo/pediatra/m√©dico de cabecera/lo que sea se opone a la vacuna. ¬ŅPor qu√© deber√≠a hacerle caso a ustedes?

¬ŅNo ha pensado en pedir una segunda opini√≥n? Como hemos se√Īalado en las respuestas anteriores, la evidencia se√Īala que la vacuna es segura y efectiva. Lo que opine un m√©dico, o un grupo de ellos, no cambia los hechos. En Etilmercurio nos importa la evidencia. La Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecolog√≠a (Sochog), las Sociedades de Ginecolog√≠a y Obstetricia Infantil y de la Adolescencia (Sogia), la Sociedad Chilena de Pediatr√≠a (Sochipe), la Sociedad Chilena de Infectolog√≠a (Sochinf) y el Colegio M√©dico (Nacional y Regional Valdivia) concuerdan con nuestra interpretaci√≥n de la evidencia. Tambi√©n lo hace la OMS/OPS.
Otras noticias relevantes ac√°, y ac√°.

8.- ¬°Pero en los colegios particulares puedes oponerte a que vacunen a tu hija!

¬°FALSO!

9. Bueno, pero la diputada Girardi sigue teniendo razón.

No. Nunca. Jam√°s. En ninguna parte. La diputada Girardi es consistentemente falaz en sus declaraciones y en su manera de argumentar. Ha reconocido que obtiene¬†informaci√≥n de Yahoo Answers (un sitio donde cualquiera puede escribir respuestas) y muestra un manejo muy pobre en t√©rminos t√©cnicos. Girardi dice que ¬ęno es antivacunas¬Ľ, pero plantea como un problema que la vacuna sea obligatoria. A pesar de esto, la diputada Girardi no es inconsciente de los beneficios de las vacunas, ya que admiti√≥ haber vacunado a sus hijos. La diputada Girardi se aprovecha de una inquietud en la poblaci√≥n, exacerbada por personas y grupos antivacunas, para ganar notoriedad de manera irresponsable.¬†Merecemos mejores pol√≠ticos.

Referencias

Nota: Hay referencias que son de acceso abierto, pero para las que no, puede usar Sci-hub. Acá le mostramos cómo.
La idea es que pueda ver por usted mismo cada fuente utilizada y no sólo una cita sacada de contexto, como ocurre regularmente en algunos sitios.
1.
Ministerio de Salud. Chile. Preguntas frecuentes sobre Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano [Internet]. Vacunación contra el Virus del Papiloma Humano. 2015 [citado 23 de septiembre de 2016]. Disponible en: http://www.cdc.gov/hpv/parents/questions-answers.html
2.
Benard VB, Castle PE, Jenison SA, Hunt WC, Kim JJ, Cuzick J, et al. Population-Based Incidence Rates of Cervical Intraepithelial Neoplasia in the Human Papillomavirus Vaccine Era. JAMA Oncol [Internet]. 29 de septiembre de 2016 [citado 5 de octubre de 2016]; Disponible en: http://oncology.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/jamaoncol.2016.3609
3.
Garland SM, Kjaer SK, Mu√Īoz N, Block SL, Brown DR, DiNubile MJ, et al. Impact and Effectiveness of the Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine: A Systematic Review of 10 Years of Real-world Experience. Clin Infect Dis. 15 de agosto de 2016;63(4):519‚Äď27.
4.
Markowitz LE, Liu G, Hariri S, Steinau M, Dunne EF, Unger ER. Prevalence of HPV After Introduction of the Vaccination Program in the United States. PEDIATRICS. 1 de marzo de 2016;137(3):e20151968‚Äďe20151968.
5.
Smith LM, Strumpf EC, Kaufman JS, Lofters A, Schwandt M, Levesque LE. The Early Benefits of Human Papillomavirus Vaccination on Cervical Dysplasia and Anogenital Warts. PEDIATRICS. 1 de mayo de 2015;135(5):e1131‚Äď40.
6.
Apter D, Wheeler CM, Paavonen J, Castellsagu√© X, Garland SM, Skinner SR, et al. Efficacy of Human Papillomavirus 16 and 18 (HPV-16/18) AS04-Adjuvanted Vaccine against Cervical Infection and Precancer in Young Women: Final Event-Driven Analysis of the Randomized, Double-Blind PATRICIA Trial. Plotkin SA, editor. Clinical and Vaccine Immunology. abril de 2015;22(4):361‚Äď73.
7.
Pollock KGJ, Kavanagh K, Potts A, Love J, Cuschieri K, Cubie H, et al. Reduction of low- and high-grade cervical abnormalities associated with high uptake of the HPV bivalent vaccine in Scotland. Br J Cancer. 28 de octubre de 2014;111(9):1824‚Äď30.
8.
Harrison C, Britt H, Garland S, Conway L, Stein A, Pirotta M, et al. Decreased Management of Genital Warts in Young Women in Australian General Practice Post Introduction of National HPV Vaccination Program: Results from a Nationally Representative Cross-Sectional General Practice Study. Burk RD, editor. PLoS ONE. 2 de septiembre de 2014;9(9):e105967.
9.
Mesher D, Soldan K, Howell-Jones R, Panwar K, Manyenga P, Jit M, et al. Reduction in HPV 16/18 prevalence in sexually active young women following the introduction of HPV immunisation in England. Vaccine. diciembre de 2013;32(1):26‚Äď32.
10.
Markowitz LE, Hariri S, Lin C, Dunne EF, Steinau M, McQuillan G, et al. Reduction in Human Papillomavirus (HPV) Prevalence Among Young Women Following HPV Vaccine Introduction in the United States, National Health and Nutrition Examination Surveys, 2003-2010. J Infect Dis. 1 de agosto de 2013;208(3):385‚Äď93.
11.
The FUTURE II Study Group. Quadrivalent Vaccine against Human Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. New England Journal of Medicine. 10 de mayo de 2007;356(19):1915‚Äď27.
12.
National Cancer Institute. HPV and Cancer [Internet]. Infectious Agents. 2015. Disponible ac√°.
13.
Center for Disease Control and Prevention. Questions and Answers [Internet]. Human Papillomavirus. 2015. Disponible ac√°.
14.
Ferris D, Samakoses R, Block SL, Lazcano-Ponce E, Restrepo JA, Reisinger KS, et al. Long-term Study of a Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine. PEDIATRICS. 1 de septiembre de 2014;134(3):e657‚Äď65.
15.
Asociaci√≥n Espa√Īola de Pediatr√≠a. Cap√≠tulo 42: Virus del Papiloma Humano [Internet]. Manual de Vacunas en L√≠nea de la AEP. Disponible ac√°.
16.
Kreimer AR, Struyf F, Del Rosario-Raymundo MR, Hildesheim A, Skinner SR, Wacholder S, et al. Efficacy of fewer than three doses of an HPV-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: combined analysis of data from the Costa Rica Vaccine and PATRICIA trials. The Lancet Oncology. julio de 2015;16(7):775‚Äď86.
17.
Safaeian M, Porras C, Pan Y, Kreimer A, Schiller JT, Gonzalez P, et al. Durable Antibody Responses Following One Dose of the Bivalent Human Papillomavirus L1 Virus-Like Particle Vaccine in the Costa Rica Vaccine Trial. Cancer Prev Res (Phila Pa). 1 de noviembre de 2013;6(11):1242‚Äď50.
18.
Subsecretar√≠a de Salud P√ļblica Ministerio de Salud. Gu√≠as Cl√≠nicas AUGE C√°ncer C√©rvico Uterino [Internet]. 2015. Disponible ac√°.
19.
Sergio Poblete Vargas. Actualizaci√≥n de Resultados de Costo-Efectividad del Estudio ‚ÄúSistematizaci√≥n de la Informaci√≥n sobre C√°ncer C√©rvico Uterino en Chile: Revisi√≥n y An√°lisis de Estudios de Costo Efectividad de la Vacuna contra VPH‚ÄĚ [Internet]. 2013. Disponible ac√°.