Objeción denegada

Imagen de portada: manifestación #niunamenos en Argentina, por Javier Entrerriano.

La despenalización del aborto en Chile continúa haciendo noticia. Pese a ser recomendada por organismos internacionales y de haber sido aprobada la ley en nuestro país, la semana pasada las nuevas autoridades han resuelto unilateralmente, sin convocar a una mesa de trabajo ni a la sociedad civil, flexibilizar la normativa para que toda institución de salud privada pueda optar a ser objetora de conciencia, independiente si tiene o no convenios vigentes con el Ministerio de Salud en prestaciones ginecológicas y obstétricas.

Recientemente, la Clínica Indisa anunció que se acogerá a la objeción de conciencia institucional sobre el aborto en caso de violación. Con esta, serían hasta ahora 7 las instituciones médicas (se suma al Hospital Clínico Red UC Christus, al Hospital de Panguipulli, Clínica Los Andes, Clínica Alemana de Osorno, Hospital de Pucón y Hospital Parroquial San Bernardo) que apelarán a esta posibilidad que otorga el artículo 119 de la Ley Nº 21.030. Sin embargo, esto debe ser ratificado por el Ministerio de Salud, lo que a la fecha de esta publicación no ha sido confirmado.

Una institución consciente (?)

¿Somos amigos, o no somos amigos?

La objeción de conciencia en el ámbito de la salud se entiende como aquella negativa que pueden manifestar los/as profesionales sanitarios a cooperar o a ejecutar alguna intervención concreta por entrar en colisión con sus imperativos de conciencia (1). Es un acto por definición pacífico, privado e individual, invocado para resguardar la conciencia del objetor/a (2).

El estatuto legal de la objeción de conciencia varía internacionalmente. Sin embargo, deriva  del derecho plasmado en el Artículo 18 de la Declaración Universal de Derechos Humanos, donde se establece que toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, conciencia y religión. Así, la objeción de conciencia busca proteger este derecho, salvaguardando aquel aspecto íntimo y personal de posibles vulneraciones que provocaría el mandato de cumplimiento de una determinada norma en la conciencia del sujeto (3).

En Chile, el Código de Ética del Colegio Médico plantea en su artículo 20 que «el médico a quien se solicitaren prestaciones que vayan en contra de su conciencia o de su convencimiento clínico podrá negarse a intervenir. En estas circunstancias, procurará que otro colega continúe asistiendo al paciente, salvo que ello produjere graves e inmediatos daños para la salud del enfermo».

Dado que la objeción de conciencia es un derecho que permite rehusarse legítimamente a cumplir con una obligación jurídica, «no puede ser demasiado abierto o difuso, ya que en algún momento terminaría siendo lo mismo que la permisividad de la desobediencia civil respecto de la legislación vigente» (3). Debemos recordar que la objeción de conciencia no busca entorpecer u obstruir el acatamiento de una ley, sino proteger la libertad de conciencia de quien objeta (4).

La ley que en nuestro país regula la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo en tres causales (Ley Nº 21030) permite a las y los profesionales de la salud abstenerse de participar en un aborto siempre y cuando hayan expresado, previamente y de forma escrita, su objeción de conciencia al Director/a del establecimiento de salud. La ley detalla también las obligaciones del establecimiento para asegurar que la mujer o la niña que requiera interrumpir el embarazo sea atendida por un equipo profesional a la brevedad; además, si ella necesitara atención médica inmediata e impostergable invocando la primera causal (riesgo de vida de la madre), quien haya manifestado objeción de conciencia no podrá excusarse si no hay otro médico cirujano que pueda realizar la intervención (5).

Como puede verse, la ley es muy cuidadosa en detallar los pasos a seguir cuando hay profesionales objetores de conciencia. Sin embargo, no se refiere en absoluto a la objeción de conciencia institucional. ¿Por qué ocurre esto?

Porque, aunque usted no lo crea, la objeción de conciencia institucional no existía en el proyecto de ley que salió del Congreso Nacional.

NO TE CREO

El proyecto aprobado por el Congreso decía explícitamente que la objeción de conciencia «es de carácter personal y en ningún caso podrá ser invocada por una institución». Fue el Tribunal Constitucional el que eliminó las palabras «en ningún caso», cambiando por completo el sentido del artículo y permitiendo que instituciones de salud puedan oponerse a la realización de abortos en cualquiera de las tres causales reguladas.

Entonces, ¿la objeción de conciencia deja de ser de carácter «personal»? ¿Las instituciones tienen estatuto de «persona» y, por ende, gozan de «conciencia»?, ¿Son las personas jurídicas titulares de este derecho? Aquí es donde queda la tole tole.

De las Fuerzas Armadas a la medicina

El concepto de «conciencia», en un sentido moral y religioso, es un atributo inherente a cada ser humano, que le permite percibir lo correcto y lo incorrecto y, a partir de esta percepción, controlar, monitorear, evaluar y ejecutar sus acciones (6). Cuanto más se acercan las acciones de una persona a sus ideales de «bien» y «mal», menos estrés experimenta dicha persona.

Históricamente, la objeción de conciencia se ha relacionado con el rechazo de realizar el servicio militar obligatorio (7, 8). En España, por ejemplo, la objeción de conciencia empezó a cobrar relevancia a fines de la década de 1950, cuando varios jóvenes Testigos de Jehová y algunos católicos se negaron a realizar el servicio militar obligatorio porque entraba en conflicto con sus creencias. Muchos de estos jóvenes fueron apaleados, torturados, amenazados con violación y encarcelados hasta que cumplieran los 38 años (9). En Chile, la ley de reclutamiento y movilización de las Fuerzas Armadas no contempla la posibilidad de eximirse del llamado al servicio militar por razones de conciencia.

En la actualidad, la objeción de conciencia ha adquirido una nueva dimensión: se refiere, sobre todo, a profesionales de la salud que se rehúsan a realizar intervenciones que entran en conflicto con sus concepciones morales. La mayoría de las veces, la objeción de conciencia se utiliza en el caso de prestaciones médicas a las mujeres (entrega de anticonceptivos, esterilización y, por supuesto, aborto en los países donde está despenalizado) (8). La objeción de conciencia médica entra entonces en conflicto con el derecho de la paciente a decidir sobre su salud y proyecto de vida por un lado, y de recibir aquellas prestaciones que están garantizadas por ley (10) por el otro. Sin embargo, la sociedad decide respetar la objeción de conciencia por la importancia que tiene el respeto hacia la integridad moral de los individuos (11).

Es decir, la objeción de conciencia solo existe para profesionales del ámbito de la salud. Pero si un joven de 18 años llamado a hacer el servicio militar se rehúsa a hacerlo porque no cree en la violencia y detesta las armas puede ser sancionado con multas e inhabilidad para ejercer cargos y oficios públicos.

Complicaciones de conciencia

En Italia, el aborto es legal desde 1978 pero es muy difícil de practicar porque alrededor del 70% de la/os ginecólogos son objetores de conciencia (12). En regiones más conservadoras del país, esta cifra se eleva hasta un 84%, lo que ha acarreado problemas graves en casos de embarazos peligrosos o de malformaciones fetales incompatibles con la vida. Finalmente, muchas mujeres italianas optan por realizar la intervención en Francia o España, pero se trata de una posibilidad que no está al alcance de las mujeres con menos recursos económicos.

Suecia, Finlandia, Bulgaria, República Checa e Islandia son casos opuestos. En esos países, no se puede ejercer la objeción de conciencia en los hospitales públicos (8) (13) (14). Al contrario: es castigada socialmente. Un ejemplo de esto es el caso de una matrona sueca que se negaba a asistir los abortos o entregar anticonceptivos y que por ello fue rechazada en tres clínicas, lo que la llevó a realizar una demanda por violación a sus derechos humanos, particularmente a su libertad de conciencia.

El problema es que la objeción de conciencia en los casos de salud reproductiva de las mujeres es algo que ha provocado problemas severos y hasta la muerte de mujeres (15). La situación es especialmente dramática para mujeres de escasos recursos con embarazo ectópico, embarazo molar, preeclampsia severa o síndrome Hellp y que viven en territorios apartados de grandes centros urbanos.

En Estados Unidos, la ley permite la objeción de conciencia institucional, situación que ha sido ampliamente criticada. Una revisión legal del tema concluyó que «para reconocer y proteger apropiadamente el rango completo de la conciencia individual, la conciencia institucional debe ser extirpada de la legislación» (16).

31 minutos, please don't sue us.  Fuente: Objeción denegada. 31 minutos.

También se ha demostrado que la objeción de conciencia institucional genera dificultades de cobertura, dado que existen sectores geográficos o comunidades donde los hospitales católicos tienen el monopolio en la entrega de prestaciones (17).

En Chile, el Colegio Médico ha expresado preocupación al respecto, indicando que se debe asegurar una organización adecuada para que las personas puedan trasladarse fácilmente a instituciones donde puedan ser atendidas de manera oportuna (11).

Por su parte, la OMS plantea que para evitar muertes o complicaciones por abortos inseguros, en la medida que lo permita la ley, los países deben permitir el acceso a abortos sin riesgo, basándose en evidencias científicas, evitando obstaculizar que las mujeres reciban esta prestación, eliminando barreras regulatorias. Una de las razones por las que se realizan abortos inseguros es precisamente porque, a menudo, las prestaciones no están disponibles, aun cuando son legales (18).

Fuente: Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. OMS (18)

Fuente: Aborto sin riesgos: guía técnica y de políticas para sistemas de salud. OMS (18)

Por ello, con el objeto de minimizar la posibilidad de agravar la situación de una mujer o niña que solicite un aborto en los tres casos despenalizados en Chile, queremos compartir con ustedes un pequeño resumen de cómo funciona la objeción de conciencia en nuestro país.

Casos en que no procede la objeción de conciencia personal

El protocolo del Ministerio de Salud indica cuatro tres casos en los que no procede la objeción de conciencia (19):

1. No se extiende a las funciones de gestión y dirección de establecimientos de salud.
2. El médico no puede excusarse de realizar la interrupción del embarazo cuando la mujer se encuentre en la causal Nº 1 del artículo 119 del Código Sanitario, requiera atención impostergable y no exista otro médico que pueda realizar la intervención.
3. No procede respecto de actos de información, diagnóstico, toma de exámenes, derivación o demás actividades de preparación o cuidados posteriores a la interrupción del embarazo.
4. Para el resto del personal de salud, la OC no procede respecto de los actos que deban realizarse fuera del pabellón quirúrgico (aún si están relacionados con la interrupción del embarazo)(*).

(*)Eliminado en la nueva versión del protocolo.

Regulación de la objeción de conciencia institucional

• Los establecimientos públicos no pueden invocar la OC.
• Los establecimientos públicos y privados adscritos al SNS mediante convenios, no pueden invocar la OC, en la medida que el objeto de dichos convenios contemple prestaciones de obstetricia y ginecología (*).
• La OC personal es independiente de la OC institucional. La segunda no supone la primera. Los médicos y personal que trabaje en una institución de salud objetora tendrán libertad para no objetar. En ningún caso, la OC institucional puede significar desmedro alguno de la libertad del personal que individualmente manifieste su OC. En caso alguno la institución objetora pueden exigir o establecer incentivos para que el personal manifieste OC. Deben respetar la decisión de quien no manifieste OC, especialmente cuando concurra a procedimientos de interrupción del embarazo en otros establecimientos.
• Sin perjuicio de esto, si la institución es objetora, puede exigir al personal que se respete la decisión institucional. Esto no puede extenderse a otras prestaciones, como la entrega de información, realización de diagnósticos y atención posterior a la interrupción del embarazo.
• Si todo el personal de salud de un establecimiento objetara, no se entenderá por ello que la institución invoca OC.
• Para invocar OC, las instituciones deben enviar al Minsal una comunicación que informe sobre esta decisión. La oficina de Bioética del ministerio evaluará los antecedentes.
• Los establecimientos objetores deben hacer declaración pública de este hecho, darla a conocer en su sitio web institucional e informar al público mediante avisos visibles en sus servicios clínicos de obstetricia, ginecología y urgencia.
• El Minsal mantendrá en su sitio web información actualizada sobre establecimientos objetores.
• La declaración de OC puede ser revocada en cualquier momento, sin expresión de causa, lo que deberá ser comunicado al Minsal.

(*) Este punto fue eliminado en la nueva versión del Protocolo, publicada en el Diario Oficial el día viernes 23 de marzo (20). Esto ha flexibilizado la normativa para que más instituciones puedan objetar, independiente de si tienen o no un convenio vigente con el Ministerio de Salud, situación que ha sido ampliamente criticada por expertos, legisladores y por la sociedad civil.

Dramatización de la firma del Protocolo

Esto indicaba el protocolo antes (19):

Antes...

Y esto después:

después.

Un peligro a evitar

En el mundo, cada año se realizan un número cercano a los 22 millones de abortos en forma insegura. Esto produce la muerte de aproximadamente 47 mil mujeres, además de dejar con distintos grados de discapacidad a otras 5 millones. Casi todas estas muertes y discapacidades podrían evitarse si las personas hubieran recibido una buena educación sexual, tuviesen acceso oportuno a métodos de planificación familiar y a la realización de abortos en forma legal y sin riesgos (18).

Con la puesta en marcha de la ley que despenaliza el aborto en tres causales, Chile se suma a la inmensa mayoría de países donde los abortos sin riesgo se ofrecen como una prestación clínica legal, al menos en situaciones extremas (aunque las leyes más restrictivas se siguen concentrando en Latinoamérica, África y Asia).

En rojo, los países que prohíben el aborto en todas sus formas, o tienen las mayores restricciones para su aplicación. Fuente: Center for reproductive rights.

Por otra parte, no podemos obviar que el nuevo protocolo del Ministerio de Salud eliminó el punto donde se especificaba que la objeción de conciencia no procede respecto de los actos que deban realizarse fuera del pabellón quirúrgico (aún si están relacionados con la interrupción del embarazo). Sólo podemos especular sobre las consecuencias de haber eliminado este punto: ¿significa que cualquier funcionario de una institución de salud puede negar la atención a una mujer o una niña que necesite un aborto? Esta situación vulneraría el derecho a la atención y la privacidad del diagnóstico. Por ahora es una pregunta sin respuesta.

Como decíamos anteriormente, la Organización Mundial de la Salud advierte que cuando el aborto legal se encuentra muy restringido (o no está disponible) se favorece el aborto informal y, por lo tanto, inseguro (18). Es de esperar que la objeción de conciencia, ya sea personal o institucional, no se convierta en un obstáculo para que las mujeres, independiente de sus recursos económicos, puedan acceder a la prestación y con ello asegurar su salud física y psíquica.