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Menopausia: la jubilación de Andrés

Autor
Categoría
Biología
medicina
Fecha de Publicación
2019/04/17
Temas
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Imagen de portada: géiseres del Tatio, Región de Antofagasta, Chile. Créditos: Cristina Dorador
Desde nuestra primera menstruaci√≥n, las mujeres (y otras personas que menstr√ļan) escuchamos hablar de la menopausia con perspectivas contrapuestas. Por una parte, se ve como ese bello momento donde dejas de menstruar y se terminan todos esos malestares e incomodidades asociadas. Por otra, se ve como un momento horrible, lleno de bochornos, sequedad vaginal y una ca√≠da del deseo sexual.
Tantos mitos, tantas preguntas que Facebook y Google responden con un charquic√°n que mezcla mitos y hechos comprobados. Pero, ¬Ņtiene usted claridad de qu√© rayos es la menopausia y por qu√© se cierra la llave de paso de Andr√©s?

Adiós, folículos ováricos

En pocas palabras, la menopausia es el periodo del ciclo reproductivo despu√©s de la √ļltima menstruaci√≥n. Es decir, es como la etapa final del ciclo reproductivo. Una definici√≥n que concuerda bastante bien con la ra√≠z griega de la palabra: cese menstrual.
La vida f√©rtil comienza con la pubertad: al principio de este periodo, una persona que menstr√ļa cuenta con una reserva aproximada de 400.000 fol√≠culos ov√°ricos. Cada fol√≠culo, en teor√≠a (porque algunos vienen fallados de f√°brica), produce hormonas y libera un √≥vulo (oocito) que puede ser fertilizado. Si no se fertiliza, la capa interior del √ļtero preparada para recibir el √≥vulo fecundado se desprende y se produce la menstruaci√≥n (1) (si le interesa conocer este tema en detalle, puede leer nuestros art√≠culos sobre la menstruaci√≥n aqu√≠ y aqu√≠).
Muchos a√Īos despu√©s, cuando se acaban los fol√≠culos ov√°ricos, se reduce la secreci√≥n de estr√≥genos y progesterona, aumentan los niveles de la hormona fol√≠culo estimulante y se terminan los per√≠odos menstruales (2): esto es lo que conocemos como menopausia. Es, como dijimos, el fin de la llamada etapa reproductiva ‚ÄĒde fondo suena ¬ęThis is the end...¬Ľ‚ÄĒ (3).
Pero lo que quiz√°s no sab√≠a es que la menopausia no solo se puede producir bajo este curso natural: tambi√©n puede ser provocada ‚ÄĒde un dia para otro‚ÄĒ por una cirug√≠a, por exposici√≥n a radiaci√≥n o por radio y quimioterapia, procesos que pueden remover o da√Īar el estado de los ovarios y los fol√≠culos (4).
Al igual que con la experiencia de la menstruaci√≥n, no existe una edad fija para el comienzo de la menopausia. Se estima que el primer periodo de la menopausia comienza en promedio a los 46 a√Īos de vida, con un rango entre los 34 y 54 a√Īos.
La primera fase de la menopausia se llama etapa de transici√≥n, climaterio (que nada que ver con el di√≥xido de carbono y el cambio clim√°tico, relax, Mr. Trump) o perimenopausia y, com√ļnmente, dura entre cuatro y cinco a√Īos. Este periodo de transici√≥n se caracteriza por ciclos m√°s cortos con sangrado m√°s abundante que se van transformando en ciclos cada vez m√°s largos, con menos sangrado. Es decir, pasan m√°s d√≠as entre menstruaciones y estas son m√°s cortas, y/o con menos sangrado (3).
La √ļltima menstruaci√≥n ocurre entre los 40 y 60 a√Īos de vida.
Etapas del envejecimiento reproductivo normal de las personas que menstr√ļan. Aunque estas clasificaciones son √ļtiles para estudios poblacionales y cl√≠nicos, existen muchas variaciones normales, incluyendo saltos de etapas o regresos a una etapa anterior.
Despu√©s de un a√Īo sin ciclos menstruales, se considera confirmada la menopausia: con esto, se entra a la etapa llamada post-menopausia. Por eso es muy importante llevar la cuenta de los ciclos menstruales. No obstante, es cierto que mientras m√°s irregulares son los ciclos, m√°s cuesta acordarse de ellos. Por eso la recomendaci√≥n es llevar un calendario ‚ÄĒcomo el del #teamhalconas‚ÄĒ o usar una aplicaci√≥n como Clue, donde solo con anotar los d√≠as de sangrado, la aplicaci√≥n calcula el largo de cada ciclo y ¬†la duraci√≥n promedio de tus ciclos. La aplicaci√≥n tambi√©n calcula la ventana de fertilidad y predice el pr√≥ximo periodo (pero no trae berlines, por desgracia ‚ėĻ).
Si lleva toda esta información cuando vaya al control médico, le hará la vida mucho más sencilla a su ginecóloga o ginecólogo. Y probablemente le ayudará a obtener un mejor diagnóstico también (5).
La pantalla del celular de una etilmercurista usando la aplicaci√≥n Clue. Los ciclos largos e irregulares, son t√≠picos de la perimenopausia o periodo de transici√≥n. N√ļmeros en rojo son los d√≠as de sangramiento y en azul con rayos luminosos, los d√≠as f√©rtiles predichos. Pero recuerde: esas son estimaciones y usted puede quedar embarazada en cualquier d√≠a del mes si a√ļn es f√©rtil. Esa referencia es s√≥lo para ayudarle a quedar embarazada, si eso es lo que quiere.

Los bochornos ni√Īa, los bochornos

No es f√°cil tener √ļtero, amigues. Como si no bastara con sangrar y sufrir altibajos hormonales una vez al mes desde la adolescencia, la menopausia trae una nueva incomodidad: las sensaciones de calor abrupto conocidas como bochornos o sofocos.
La evidencia apunta a que los s√≠ntomas vasomotores conocidos como bochornos y los episodios de transpiraci√≥n nocturna se producen porque los cambios hormonales de la perimenopausia hacen sobrerreaccionar el centro regulador de la temperatura ante un peque√Īo aumento de la temperatura corporal. Esto es lo que activa mecanismos para bajar la temperatura, como la sudoraci√≥n.
La mayor√≠a de las personas que pasan por la menopausia presentan bochornos (87%) (6) y estos ocurren, usualmente, todos los d√≠as. Pero adem√°s, un tercio de las personas tiene m√°s de 10 episodios al d√≠a. S√≠, ley√≥ bien: DIEZ AL D√ćA. ¬ŅLo peor? Estos s√≠ntomas vasomotores se pueden extender por un periodo que var√≠a entre los seis meses y 10 a√Īos (5). As√≠ que no, Andr√©s no se va as√≠ como as√≠: se va con esc√°ndalo y puede pasar una d√©cada m√°s psicoseando.
Es muy importante entender los s√≠ntomas de la perimenopausia, ya que esto le ayudar√° a empoderarse. ¬ŅPor qu√©? Porque sabr√° que la #MenopausiaIsComing y porque estar√° sobre aviso para buscar soluciones que le ayuden a vivir m√°s c√≥moda y a buscar tratamiento, si fuera necesario (5).
Aunque hay una multitud de medicamentos que pueden ayudar con los síntomas, es importante hablar del tema abiertamente con amigas y familiares para encontrar soluciones creativas y encontrar apoyo. Entre las más comunes está vestirse con varias capas de ropa que se puedan sacar fácilmente, tomar agua con hielo, no tomar bebidas calientes y evitar lugares con mucha calefacción. En las oficinas, la temperatura suele estar regulada para los hombres, por lo que ser mujer y además, estar en la etapa de menopausia se vuelve otra brecha más.
Tambi√©n hay cambios en el estilo de vida que pueden ayudar: una dieta balanceada, hacer ejercicio regularmente, dejar de fumar (y de ¬ęvapear¬Ľ) y mantener un peso corporal saludable hacen una gran diferencia. Para los casos en que la transpiraci√≥n en exceso impida trabajar, dormir o hacer su vida normal, se puede discutir un tratamiento hormonal con su m√©dico: ya llegaremos ah√≠.

La lubricación es su amiga

Quizás los síntomas de la perimenopausia de los que menos se habla son los que están ligados a la atrofia vaginal.
Los datos muestran que entre un 10 y un 40% de las personas que pasan por la menopausia experimentan uno o m√°s s√≠ntomas de atrofia vaginal. Esta ocurre porque la baja de estr√≥genos vuelve el tejido vaginal m√°s delgado, m√°s r√≠gido, menos irrigado y menos sensible, adem√°s de reducir la lubricaci√≥n natural. Esto se traduce en ¬†s√≠ntomas incluyen sequedad en la vagina y la vulva (que incluye labios), secreciones, picaz√≥n o dolor no relacionado con las relaciones sexuales). La baja de hormonas puede producir tambi√©n una baja de libido. Todos estos s√≠ntomas, aunque desagradables, son normales, as√≠ que no es necesario que panda el c√ļnico. No obstante, siempre es un aporte conversar los s√≠ntomas con su m√©dico o m√©dica para descartar otras causas (3,7).
La vida sexual ‚ÄĒque no se termina con la menopausia‚ÄĒ es parte importante de una vida sana. Sin embargo, los s√≠ntomas descritos pueden hacer inc√≥modas las relaciones sexuales o la masturbaci√≥n (breaking news: las mujeres tambi√©n nos masturbamos). La soluci√≥n m√°s com√ļn es el uso de lubricantes seguros (en base a agua) y, tal como ocurre con el uso de cond√≥n, la aplicaci√≥n de lubricante puede ser parte del ritual preliminar ‚ÄĒ¬°Que comiencen los juegos! No, no los del hambre‚ÄĒ.
Aunque una buena estimulación puede hacer innecesario el lubricante, suele pasar que lo que antes de la perimenopausia era suficiente para estimular, ahora no lo sea. Eso significa que habrá que dedicarse a re-conocer nuestros cuerpos, lo que es nueva oportunidad para empoderarse.
Otras opciones seguras de lubricante son la sangre menstrual al principio del ciclo y su propia saliva, que también tiene propiedades antisépticas (8). Si el uso de lubricantes y aumento de estimulación no soluciona sus problemas para sentir placer y deseo, hable con su médico. Nadie tiene por qué vivir en silencio sus problemas para disfrutar de las actividades sexuales.

Vilipendiada menopausia

Pobre menopausia que arrastra con tan mala fama: hay muchos otros s√≠ntomas que son atribuidos a la menopausia. Pero, a diferencia de los s√≠ntomas vasomotores y vaginales descritos arriba, ning√ļn otro s√≠ntoma est√° claramente ligado a la menopausia.
Es posible, sin embargo, que muchos síntomas se relacionen con el proceso de envejecimiento en general o se encuentren indirectamente relacionados con los ya mencionados. Por ejemplo, la dificultad para dormir es en parte una consecuencia de la excesiva sudoración nocturna, pero eso no significa que tener problemas para dormir sea un síntoma de la menopausia (¡correlación no es causalidad!). Otro caso similar es el dolor durante las relaciones sexuales, que sería una consecuencia de la atrofia vaginal pero no un síntoma per se.
De igual manera, los cambios de ánimo no son significativamente mayores que en otras etapas de la vida y no pueden ser atribuidos a la menopausia (3,6). Asimismo, que el cabello esté más seco y se pierda en mayor cantidad, es, aparentemente, consecuencia del envejecimiento, ya que estos síntomas no mejoran con el uso de hormonas (6).
Y a propósito de las hormonas...

¬ŅCocteler√≠a de hormonas o proceso al ¬ęnatural¬Ľ?

En la d√©cada en que las Spice Girls dec√≠an que la amistad era m√°s importante que las parejas ‚ÄĒay, los ‚Äė90‚ÄĒ se les daba estr√≥genos a todas las ¬†mujeres que entraban a la perimenopausia. En ese entonces, se cre√≠a que curaba todos los s√≠ntomas de la menopausia, que era la fuente de la juventud, que acababa con la hambruna del mundo, que daba superpoderes y que permit√≠a viajar a la Luna (siempre que la NASA tuviera todas las tallas necesarias de trajes espaciales).
Tiempo después, se publicó un estudio realizado en miles de mujeres que demostraba que tomar estrógenos aumentaba el riesgo de cáncer de mama y de ataques al corazón (el famoso Women's Health Initiative, WHI).
Ups.
El descubrimiento puso freno al uso de hormonas, pero también significó que no había tratamiento disponible para personas en periodo de transición a la menopausia.
No obstante, la comunidad m√©dica y cient√≠fica sigui√≥ analizando los datos de ese estudio: como se hab√≠a hecho sobre una poblaci√≥n tan amplia, pod√≠an sacarse muchas conclusiones interesantes de √©l. Fue entonces cuando se dieron cuenta de un peque√Īo detalle: ¬°las conclusiones originales hab√≠an interpretado mal los datos!
Shit happens.
Lo que ocurrió es que habían juntado los datos de todas las mujeres que tomaban estrógenos para analizarlos. Pero si las separaban por la edad en que habían comenzado su tratamiento con hormonas, la película era totalmente distinta (7):
1.
En mujeres que comienzan a tomar hormonas cuando son menores de 60 a√Īos o dentro de los primeros 10 a√Īos de la menopausia hay una disminuci√≥n de los ataques al coraz√≥n, una notable disminuci√≥n de la osteoporosis y un aumento de la sobrevida.
2.
Las mujeres que empezaron a tomar hormonas luego de m√°s de 10 a√Īos despu√©s de comenzada la menopausia o siendo mayores de 60 a√Īos mostraban un mayor riesgo de ataques al coraz√≥n, trombosis y demencia.
Cambia la cosa.
Es por ello que, desde 2017, se considera oficialmente que la terapia de reemplazo hormonal es el mejor tratamiento para los síntomas vasomotores (bochornos y transpiración) y los síntomas vaginales. Sin embargo, el tratamiento tiene que ser individualizado: su médica o médico tratante tiene que considerar el tipo más apropiado de terapia hormonal, la dosis, formulación, vía de administración, duración del uso e interacciones con otros medicamentos.
Además, este tratamiento debe estar al día con la evidencia científica para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos, lo que significa evaluaciones y reevaluaciones periódicas de los riesgos y beneficios para cambiar o descontinuar el tratamiento. Se trata, por lo tanto, de una decisión que la o el médico tiene que tomar con su paciente, considerando los factores de riesgo de su historia clínica y la percepción de la gravedad de los síntomas que tiene la/le paciente (10).
Suena complicado... Y lo es. Pero no hay que alarmarse, ya que afortunadamente hay ayuda. La Sociedad Americana de Menopausia (organización sin fines de lucro no ligada a la venta de estrógenos, así que nada de conspiraciones) tiene una aplicación que guía en la toma de decisiones y que tiene dos modalidades: para médicos y para pacientes. Lamentablemente está disponible solamente en inglés, pero si usted o su médico le pega al inglich, le contamos que la aplicación se llama MenoPro.
Figura 3: la aplicación MenoPro de la Asociación Americana de Menopausia ayuda a pacientes y médicos a buscar el mejor tratamiento para los síntomas del periodo de transición a la menopausia.
En resumen, y bas√°ndonos en la evidencia presentada, estas son nuestras recomendaciones:
1.
Considerar el uso de hormonas de reemplazo: estas pueden ayudar cuando síntomas como la transpiración excesiva impiden llevar una vida normal y realizar tareas importantes, o cuando hay una historia clínica y familiar de osteoporosis (3,7).
2.
NO tomar hormonas de reemplazo en estos casos: cuando se padecen enfermedades severas del hígado, cuando se ha tenido un cáncer sensible a hormonas (como el cáncer de mama), cuando se tiene una historia clínica de endometriosis o  enfermedad coronaria, incluyendo triglicéridos altos o infarto y, en general, enfermedades que aumentan el riesgo de coagulación sanguínea (3,7).
3.
Considerar DETENER el tratamiento con  hormonas de reemplazo y consultar al médico tratante en estos casos: cuando se presentesangramiento vaginal, fuertes jaquecas, náusea, acumulacion de líquido, aumento de peso, cambios de ánimo, sensibilidad en los pechos (7).

¬ŅY ayudan las terapias alternativas?

No. Simple y llanamente, no.
De hecho, hay algunos de estos productos que incluso pueden ser de alto riesgo.
Ahora, reconocemos que no es f√°cil buscar informaci√≥n confiable sobre la menopausia ya que, como suele ocurrir con temas relacionados con el cuerpo femenino, hay un gran silencio en torno a ella. Tampoco ayuda que los grupos de Facebook y las b√ļsquedas de Google est√©n llenas de informaci√≥n (a veces muy bienintencionada), pero sin evidencia.
No falta tampoco la amiga que recomienda un medicamento casero, sesiones de meditaci√≥n o incluso la siempre popular ‚ÄĒy nada efectiva‚ÄĒ homeopat√≠a.
A continuaci√≥n, presentamos una lista de terapias alternativas y complementarias al tratamiento con hormonas clasificadas seg√ļn su utilidad:
Nunca han servido: homeopat√≠a, acupuntura, reiki, flores de Bach, cristales, accesorios de cobre, pulseras de los siete poderes, ba√Īos vaginales de vapor, hipnosis, imanes, reflexolog√≠a y manipulaciones quiropr√°cticas (3, 10, 11). Y ojo, no hay ning√ļn reporte cient√≠fico a la fecha que demuestre que el uso de marihuana alivie los s√≠ntomas de la menopausia (ahora, si usted est√° volada, probablemente los olvide...).
Son de alto riesgo: tratamientos con hormonas que no vienen de laboratorios farmacéuticos o preparados de recetario magistral (9). Estos tratamientos son riesgosos porque la concentración y/o proporción de hormonas no está controlada: mucho estrógeno o poca progesterona en la preparación aumenta el riesgo de cáncer (12).
De muy baja o ninguna efectividad demostrada: los estr√≥genos de origen vegetal, llamados fitoestr√≥genos. La mayor√≠a de los estudios disponibles muestran que los fitoestr√≥genos no ayudan con los s√≠ntomas, pero falta m√°s investigaci√≥n para dar un juicio m√°s acabado (13,14). Lo mismo pasa con los suplementos alimenticios y vitaminas (15), as√≠ es que le aconsejamos no perder tiempo ni plata en ellos. Por √ļltimo, formas de relajaci√≥n como la meditaci√≥n para contrarrestar el estr√©s no han mostrado resultados positivos en el tratamiento de los s√≠ntomas de la menopausia (11).
Sirven para los s√≠ntomas de la menopausia: como dijimos m√°s arriba, la alimentaci√≥n balanceada, el ejercicio regular y dejar de fumar (dejar de vapear tambi√©n: los cigarrillos electr√≥nicos y vapeadores tambi√©n contienen nicotina) ayudan enormemente (tampoco es que esto sea un gran secreto o sea verdaderamente ¬ęalternativo¬Ľ). Para los bochornos, tambi√©n ayudan el agua con hielo, un abanico, o vestirse de manera que sea f√°cil desabrigarse. Para la sequedad vaginal, se puede recurrir a los lubricantes seguros a base de agua. Tambi√©n hay algunos medicamentos no hormonales que pueden ayudar a dormir mejor o disminuir la transpiraci√≥n (sudoraci√≥n) excesiva y que puede discutir con su m√©dico (aunque la terapia hormonal es m√°s efectiva) (9).
Por supuesto, a√ļn quedan varias inc√≥gnitas que la ciencia debe despejar. Lo importante es no permitir que se mantenga el manto de silencio sobre el tema: la menopausia es una etapa natural en la vida de las personas que menstr√ļan. Cada una de sus aristas merece ser atendida y si existen terapias que han demostrado funcionar y que pueden aliviar sus s√≠ntomas, siempre ser√° una buena idea evaluarlas con un apoyo m√©dico serio.

NOTA PARA M√ČDICOS:

Existe un d√©ficit en el entrenamiento de profesionales de la salud en el manejo de los s√≠ntomas de la menopausia, sobre todo por la informaci√≥n errada que detuvo la prescripci√≥n de terapia hormonal hace casi 20 a√Īos atr√°s. Esto ha dejado a miles de mujeres sin tratamientos adecuados y ha hecho florecer un mercado de pseudoterapias inefectivas y riesgosas. Las asociaciones m√©dicas en el mundo actualmente apoyan el uso de terapia hormonal como la opci√≥n m√°s segura y efectiva para el tratamiento de mujeres menores de 60 a√Īos en grupos de bajo riesgo (ver m√°s arriba) y que perciben sus ¬†s√≠ntomas como graves.
Por ello, le recomendamos la referencia (7) y los recursos de la North American Menopause Society que incluyen formación profesional y la aplicación MenoPro: aquí tiene un enlace a la NAMS.

Referencias

1.
David Krogh (2011) A Guide to the Natural World. Benjamin-Cummings Publishing Company, p. 638 https://books.google.ca/books?id=Ph7NSAAACAAJ&redir_esc=y
3.
Menopause Nelson, Heidi D. The Lancet, 2008, Volume 371, Issue 9614, 760 - 770 (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60346-3)
6.
Santoro N, Epperson CN, Mathews SB. Menopausal Symptoms and Their Management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(3):497-515.
7.
The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24:728‚Äď753 [PubMed]
9.
Manson JE, Kaunitz AM. Menopause management‚ÄĒgetting clinical care back on track. N Engl J Med 2016;374:803‚Äď806 [PubMed]
11.
https://www.menopause.org.au/hp/information-sheets/1087-lifestyle-and-behavioural-modifications-for-menopausal-symptoms
13.
Glazier MG, Bowman MA. A Review of the Evidence for the Use of Phytoestrogens as a Replacement for Traditional Estrogen Replacement Therapy. Arch Intern Med. 2001;161(9):1161‚Äď1172. doi:10.1001/archinte.161.9.1161
14.
Franco O. H., Chowdhury R., Troup J., et al. Use of plant-based therapies and menopausal symptoms: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association. 2016;315(23):2554‚Äď2563. doi: 10.1001/jama.2016.8012. [PubMed]
15.
Dennehy C., Tsourounis C. A review of select vitamins and minerals used by postmenopausal women. Maturitas. 2010;66(4):370‚Äď380. doi: 10.1016/j.maturitas.2010.06.003. [PubMed]