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Menopausia: la jubilación de Andrés

Autor
Categoría
Biología
medicina
Fecha de Publicación
2019/04/17
Temas
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Imagen de portada: géiseres del Tatio, Región de Antofagasta, Chile. Créditos: Cristina Dorador
Desde nuestra primera menstruación, las mujeres (y otras personas que menstrúan) escuchamos hablar de la menopausia con perspectivas contrapuestas. Por una parte, se ve como ese bello momento donde dejas de menstruar y se terminan todos esos malestares e incomodidades asociadas. Por otra, se ve como un momento horrible, lleno de bochornos, sequedad vaginal y una caída del deseo sexual.
Tantos mitos, tantas preguntas que Facebook y Google responden con un charquicán que mezcla mitos y hechos comprobados. Pero, ¿tiene usted claridad de qué rayos es la menopausia y por qué se cierra la llave de paso de Andrés?

Adiós, folículos ováricos

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En pocas palabras, la menopausia es el periodo del ciclo reproductivo después de la última menstruación. Es decir, es como la etapa final del ciclo reproductivo. Una definición que concuerda bastante bien con la raíz griega de la palabra: cese menstrual.
La vida fértil comienza con la pubertad: al principio de este periodo, una persona que menstrúa cuenta con una reserva aproximada de 400.000 folículos ováricos. Cada folículo, en teoría (porque algunos vienen fallados de fábrica), produce hormonas y libera un óvulo (oocito) que puede ser fertilizado. Si no se fertiliza, la capa interior del útero preparada para recibir el óvulo fecundado se desprende y se produce la menstruación (1) (si le interesa conocer este tema en detalle, puede leer nuestros artículos sobre la menstruación aquí y aquí).
Muchos años después, cuando se acaban los folículos ováricos, se reduce la secreción de estrógenos y progesterona, aumentan los niveles de la hormona folículo estimulante y se terminan los períodos menstruales (2): esto es lo que conocemos como menopausia. Es, como dijimos, el fin de la llamada etapa reproductiva —de fondo suena «This is the end...»— (3).
Pero lo que quizás no sabía es que la menopausia no solo se puede producir bajo este curso natural: también puede ser provocada —de un dia para otro— por una cirugía, por exposición a radiación o por radio y quimioterapia, procesos que pueden remover o dañar el estado de los ovarios y los folículos (4).
Al igual que con la experiencia de la menstruación, no existe una edad fija para el comienzo de la menopausia. Se estima que el primer periodo de la menopausia comienza en promedio a los 46 años de vida, con un rango entre los 34 y 54 años.
La primera fase de la menopausia se llama etapa de transición, climaterio (que nada que ver con el dióxido de carbono y el cambio climático, relax, Mr. Trump) o perimenopausia y, comúnmente, dura entre cuatro y cinco años. Este periodo de transición se caracteriza por ciclos más cortos con sangrado más abundante que se van transformando en ciclos cada vez más largos, con menos sangrado. Es decir, pasan más días entre menstruaciones y estas son más cortas, y/o con menos sangrado (3).
La última menstruación ocurre entre los 40 y 60 años de vida.
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Etapas del envejecimiento reproductivo normal de las personas que menstrúan. Aunque estas clasificaciones son útiles para estudios poblacionales y clínicos, existen muchas variaciones normales, incluyendo saltos de etapas o regresos a una etapa anterior.
Después de un año sin ciclos menstruales, se considera confirmada la menopausia: con esto, se entra a la etapa llamada post-menopausia. Por eso es muy importante llevar la cuenta de los ciclos menstruales. No obstante, es cierto que mientras más irregulares son los ciclos, más cuesta acordarse de ellos. Por eso la recomendación es llevar un calendario —como el del #teamhalconas— o usar una aplicación como Clue, donde solo con anotar los días de sangrado, la aplicación calcula el largo de cada ciclo y  la duración promedio de tus ciclos. La aplicación también calcula la ventana de fertilidad y predice el próximo periodo (pero no trae berlines, por desgracia ☹).
Si lleva toda esta información cuando vaya al control médico, le hará la vida mucho más sencilla a su ginecóloga o ginecólogo. Y probablemente le ayudará a obtener un mejor diagnóstico también (5).
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La pantalla del celular de una etilmercurista usando la aplicación Clue. Los ciclos largos e irregulares, son típicos de la perimenopausia o periodo de transición. Números en rojo son los días de sangramiento y en azul con rayos luminosos, los días fértiles predichos. Pero recuerde: esas son estimaciones y usted puede quedar embarazada en cualquier día del mes si aún es fértil. Esa referencia es sólo para ayudarle a quedar embarazada, si eso es lo que quiere.

Los bochornos niña, los bochornos

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No es fácil tener útero, amigues. Como si no bastara con sangrar y sufrir altibajos hormonales una vez al mes desde la adolescencia, la menopausia trae una nueva incomodidad: las sensaciones de calor abrupto conocidas como bochornos o sofocos.
La evidencia apunta a que los síntomas vasomotores conocidos como bochornos y los episodios de transpiración nocturna se producen porque los cambios hormonales de la perimenopausia hacen sobrerreaccionar el centro regulador de la temperatura ante un pequeño aumento de la temperatura corporal. Esto es lo que activa mecanismos para bajar la temperatura, como la sudoración.
La mayoría de las personas que pasan por la menopausia presentan bochornos (87%) (6) y estos ocurren, usualmente, todos los días. Pero además, un tercio de las personas tiene más de 10 episodios al día. Sí, leyó bien: DIEZ AL DÍA. ¿Lo peor? Estos síntomas vasomotores se pueden extender por un periodo que varía entre los seis meses y 10 años (5). Así que no, Andrés no se va así como así: se va con escándalo y puede pasar una década más psicoseando.
Es muy importante entender los síntomas de la perimenopausia, ya que esto le ayudará a empoderarse. ¿Por qué? Porque sabrá que la #MenopausiaIsComing y porque estará sobre aviso para buscar soluciones que le ayuden a vivir más cómoda y a buscar tratamiento, si fuera necesario (5).
Aunque hay una multitud de medicamentos que pueden ayudar con los síntomas, es importante hablar del tema abiertamente con amigas y familiares para encontrar soluciones creativas y encontrar apoyo. Entre las más comunes está vestirse con varias capas de ropa que se puedan sacar fácilmente, tomar agua con hielo, no tomar bebidas calientes y evitar lugares con mucha calefacción. En las oficinas, la temperatura suele estar regulada para los hombres, por lo que ser mujer y además, estar en la etapa de menopausia se vuelve otra brecha más.
También hay cambios en el estilo de vida que pueden ayudar: una dieta balanceada, hacer ejercicio regularmente, dejar de fumar (y de «vapear») y mantener un peso corporal saludable hacen una gran diferencia. Para los casos en que la transpiración en exceso impida trabajar, dormir o hacer su vida normal, se puede discutir un tratamiento hormonal con su médico: ya llegaremos ahí.

La lubricación es su amiga

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Quizás los síntomas de la perimenopausia de los que menos se habla son los que están ligados a la atrofia vaginal.
Los datos muestran que entre un 10 y un 40% de las personas que pasan por la menopausia experimentan uno o más síntomas de atrofia vaginal. Esta ocurre porque la baja de estrógenos vuelve el tejido vaginal más delgado, más rígido, menos irrigado y menos sensible, además de reducir la lubricación natural. Esto se traduce en  síntomas incluyen sequedad en la vagina y la vulva (que incluye labios), secreciones, picazón o dolor no relacionado con las relaciones sexuales). La baja de hormonas puede producir también una baja de libido. Todos estos síntomas, aunque desagradables, son normales, así que no es necesario que panda el cúnico. No obstante, siempre es un aporte conversar los síntomas con su médico o médica para descartar otras causas (3,7).
La vida sexual —que no se termina con la menopausia— es parte importante de una vida sana. Sin embargo, los síntomas descritos pueden hacer incómodas las relaciones sexuales o la masturbación (breaking news: las mujeres también nos masturbamos). La solución más común es el uso de lubricantes seguros (en base a agua) y, tal como ocurre con el uso de condón, la aplicación de lubricante puede ser parte del ritual preliminar —¡Que comiencen los juegos! No, no los del hambre—.
Aunque una buena estimulación puede hacer innecesario el lubricante, suele pasar que lo que antes de la perimenopausia era suficiente para estimular, ahora no lo sea. Eso significa que habrá que dedicarse a re-conocer nuestros cuerpos, lo que es nueva oportunidad para empoderarse.
Otras opciones seguras de lubricante son la sangre menstrual al principio del ciclo y su propia saliva, que también tiene propiedades antisépticas (8). Si el uso de lubricantes y aumento de estimulación no soluciona sus problemas para sentir placer y deseo, hable con su médico. Nadie tiene por qué vivir en silencio sus problemas para disfrutar de las actividades sexuales.

Vilipendiada menopausia

Pobre menopausia que arrastra con tan mala fama: hay muchos otros síntomas que son atribuidos a la menopausia. Pero, a diferencia de los síntomas vasomotores y vaginales descritos arriba, ningún otro síntoma está claramente ligado a la menopausia.
Es posible, sin embargo, que muchos síntomas se relacionen con el proceso de envejecimiento en general o se encuentren indirectamente relacionados con los ya mencionados. Por ejemplo, la dificultad para dormir es en parte una consecuencia de la excesiva sudoración nocturna, pero eso no significa que tener problemas para dormir sea un síntoma de la menopausia (¡correlación no es causalidad!). Otro caso similar es el dolor durante las relaciones sexuales, que sería una consecuencia de la atrofia vaginal pero no un síntoma per se.
De igual manera, los cambios de ánimo no son significativamente mayores que en otras etapas de la vida y no pueden ser atribuidos a la menopausia (3,6). Asimismo, que el cabello esté más seco y se pierda en mayor cantidad, es, aparentemente, consecuencia del envejecimiento, ya que estos síntomas no mejoran con el uso de hormonas (6).
Y a propósito de las hormonas...

¿Coctelería de hormonas o proceso al «natural»?

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En la década en que las Spice Girls decían que la amistad era más importante que las parejas —ay, los ‘90— se les daba estrógenos a todas las  mujeres que entraban a la perimenopausia. En ese entonces, se creía que curaba todos los síntomas de la menopausia, que era la fuente de la juventud, que acababa con la hambruna del mundo, que daba superpoderes y que permitía viajar a la Luna (siempre que la NASA tuviera todas las tallas necesarias de trajes espaciales).
Tiempo después, se publicó un estudio realizado en miles de mujeres que demostraba que tomar estrógenos aumentaba el riesgo de cáncer de mama y de ataques al corazón (el famoso Women's Health Initiative, WHI).
Ups.
El descubrimiento puso freno al uso de hormonas, pero también significó que no había tratamiento disponible para personas en periodo de transición a la menopausia.
No obstante, la comunidad médica y científica siguió analizando los datos de ese estudio: como se había hecho sobre una población tan amplia, podían sacarse muchas conclusiones interesantes de él. Fue entonces cuando se dieron cuenta de un pequeño detalle: ¡las conclusiones originales habían interpretado mal los datos!
Shit happens.
Lo que ocurrió es que habían juntado los datos de todas las mujeres que tomaban estrógenos para analizarlos. Pero si las separaban por la edad en que habían comenzado su tratamiento con hormonas, la película era totalmente distinta (7):
1.
En mujeres que comienzan a tomar hormonas cuando son menores de 60 años o dentro de los primeros 10 años de la menopausia hay una disminución de los ataques al corazón, una notable disminución de la osteoporosis y un aumento de la sobrevida.
2.
Las mujeres que empezaron a tomar hormonas luego de más de 10 años después de comenzada la menopausia o siendo mayores de 60 años mostraban un mayor riesgo de ataques al corazón, trombosis y demencia.
Cambia la cosa.
Es por ello que, desde 2017, se considera oficialmente que la terapia de reemplazo hormonal es el mejor tratamiento para los síntomas vasomotores (bochornos y transpiración) y los síntomas vaginales. Sin embargo, el tratamiento tiene que ser individualizado: su médica o médico tratante tiene que considerar el tipo más apropiado de terapia hormonal, la dosis, formulación, vía de administración, duración del uso e interacciones con otros medicamentos.
Además, este tratamiento debe estar al día con la evidencia científica para maximizar los beneficios y minimizar los riesgos, lo que significa evaluaciones y reevaluaciones periódicas de los riesgos y beneficios para cambiar o descontinuar el tratamiento. Se trata, por lo tanto, de una decisión que la o el médico tiene que tomar con su paciente, considerando los factores de riesgo de su historia clínica y la percepción de la gravedad de los síntomas que tiene la/le paciente (10).
Suena complicado... Y lo es. Pero no hay que alarmarse, ya que afortunadamente hay ayuda. La Sociedad Americana de Menopausia (organización sin fines de lucro no ligada a la venta de estrógenos, así que nada de conspiraciones) tiene una aplicación que guía en la toma de decisiones y que tiene dos modalidades: para médicos y para pacientes. Lamentablemente está disponible solamente en inglés, pero si usted o su médico le pega al inglich, le contamos que la aplicación se llama MenoPro.
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Figura 3: la aplicación MenoPro de la Asociación Americana de Menopausia ayuda a pacientes y médicos a buscar el mejor tratamiento para los síntomas del periodo de transición a la menopausia.
En resumen, y basándonos en la evidencia presentada, estas son nuestras recomendaciones:
1.
Considerar el uso de hormonas de reemplazo: estas pueden ayudar cuando síntomas como la transpiración excesiva impiden llevar una vida normal y realizar tareas importantes, o cuando hay una historia clínica y familiar de osteoporosis (3,7).
2.
NO tomar hormonas de reemplazo en estos casos: cuando se padecen enfermedades severas del hígado, cuando se ha tenido un cáncer sensible a hormonas (como el cáncer de mama), cuando se tiene una historia clínica de endometriosis o  enfermedad coronaria, incluyendo triglicéridos altos o infarto y, en general, enfermedades que aumentan el riesgo de coagulación sanguínea (3,7).
3.
Considerar DETENER el tratamiento con  hormonas de reemplazo y consultar al médico tratante en estos casos: cuando se presentesangramiento vaginal, fuertes jaquecas, náusea, acumulacion de líquido, aumento de peso, cambios de ánimo, sensibilidad en los pechos (7).

¿Y ayudan las terapias alternativas?

No. Simple y llanamente, no.
De hecho, hay algunos de estos productos que incluso pueden ser de alto riesgo.
Ahora, reconocemos que no es fácil buscar información confiable sobre la menopausia ya que, como suele ocurrir con temas relacionados con el cuerpo femenino, hay un gran silencio en torno a ella. Tampoco ayuda que los grupos de Facebook y las búsquedas de Google estén llenas de información (a veces muy bienintencionada), pero sin evidencia.
No falta tampoco la amiga que recomienda un medicamento casero, sesiones de meditación o incluso la siempre popular —y nada efectiva— homeopatía.
A continuación, presentamos una lista de terapias alternativas y complementarias al tratamiento con hormonas clasificadas según su utilidad:
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Nunca han servido: homeopatía, acupuntura, reiki, flores de Bach, cristales, accesorios de cobre, pulseras de los siete poderes, baños vaginales de vapor, hipnosis, imanes, reflexología y manipulaciones quiroprácticas (3, 10, 11). Y ojo, no hay ningún reporte científico a la fecha que demuestre que el uso de marihuana alivie los síntomas de la menopausia (ahora, si usted está volada, probablemente los olvide...).
Son de alto riesgo: tratamientos con hormonas que no vienen de laboratorios farmacéuticos o preparados de recetario magistral (9). Estos tratamientos son riesgosos porque la concentración y/o proporción de hormonas no está controlada: mucho estrógeno o poca progesterona en la preparación aumenta el riesgo de cáncer (12).
De muy baja o ninguna efectividad demostrada: los estrógenos de origen vegetal, llamados fitoestrógenos. La mayoría de los estudios disponibles muestran que los fitoestrógenos no ayudan con los síntomas, pero falta más investigación para dar un juicio más acabado (13,14). Lo mismo pasa con los suplementos alimenticios y vitaminas (15), así es que le aconsejamos no perder tiempo ni plata en ellos. Por último, formas de relajación como la meditación para contrarrestar el estrés no han mostrado resultados positivos en el tratamiento de los síntomas de la menopausia (11).
Sirven para los síntomas de la menopausia: como dijimos más arriba, la alimentación balanceada, el ejercicio regular y dejar de fumar (dejar de vapear también: los cigarrillos electrónicos y vapeadores también contienen nicotina) ayudan enormemente (tampoco es que esto sea un gran secreto o sea verdaderamente «alternativo»). Para los bochornos, también ayudan el agua con hielo, un abanico, o vestirse de manera que sea fácil desabrigarse. Para la sequedad vaginal, se puede recurrir a los lubricantes seguros a base de agua. También hay algunos medicamentos no hormonales que pueden ayudar a dormir mejor o disminuir la transpiración (sudoración) excesiva y que puede discutir con su médico (aunque la terapia hormonal es más efectiva) (9).
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Por supuesto, aún quedan varias incógnitas que la ciencia debe despejar. Lo importante es no permitir que se mantenga el manto de silencio sobre el tema: la menopausia es una etapa natural en la vida de las personas que menstrúan. Cada una de sus aristas merece ser atendida y si existen terapias que han demostrado funcionar y que pueden aliviar sus síntomas, siempre será una buena idea evaluarlas con un apoyo médico serio.
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NOTA PARA MÉDICOS:

Existe un déficit en el entrenamiento de profesionales de la salud en el manejo de los síntomas de la menopausia, sobre todo por la información errada que detuvo la prescripción de terapia hormonal hace casi 20 años atrás. Esto ha dejado a miles de mujeres sin tratamientos adecuados y ha hecho florecer un mercado de pseudoterapias inefectivas y riesgosas. Las asociaciones médicas en el mundo actualmente apoyan el uso de terapia hormonal como la opción más segura y efectiva para el tratamiento de mujeres menores de 60 años en grupos de bajo riesgo (ver más arriba) y que perciben sus  síntomas como graves.
Por ello, le recomendamos la referencia (7) y los recursos de la North American Menopause Society que incluyen formación profesional y la aplicación MenoPro: aquí tiene un enlace a la NAMS.

Referencias

1.
David Krogh (2011) A Guide to the Natural World. Benjamin-Cummings Publishing Company, p. 638 https://books.google.ca/books?id=Ph7NSAAACAAJ&redir_esc=y
3.
Menopause Nelson, Heidi D. The Lancet, 2008, Volume 371, Issue 9614, 760 - 770 (https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60346-3)
6.
Santoro N, Epperson CN, Mathews SB. Menopausal Symptoms and Their Management. Endocrinol Metab Clin North Am. 2015;44(3):497-515.
7.
The NAMS 2017 Hormone Therapy Position Statement Advisory Panel. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2017;24:728–753 [PubMed]
9.
Manson JE, Kaunitz AM. Menopause management—getting clinical care back on track. N Engl J Med 2016;374:803–806 [PubMed]
11.
https://www.menopause.org.au/hp/information-sheets/1087-lifestyle-and-behavioural-modifications-for-menopausal-symptoms
13.
Glazier MG, Bowman MA. A Review of the Evidence for the Use of Phytoestrogens as a Replacement for Traditional Estrogen Replacement Therapy. Arch Intern Med. 2001;161(9):1161–1172. doi:10.1001/archinte.161.9.1161
14.
Franco O. H., Chowdhury R., Troup J., et al. Use of plant-based therapies and menopausal symptoms: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Medical Association. 2016;315(23):2554–2563. doi: 10.1001/jama.2016.8012. [PubMed]
15.
Dennehy C., Tsourounis C. A review of select vitamins and minerals used by postmenopausal women. Maturitas. 2010;66(4):370–380. doi: 10.1016/j.maturitas.2010.06.003. [PubMed]