La volada de la marihuana medicinal

Imagen de portada: O’Dea at WikiCommons [CC BY-SA 3.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0) or GFDL (http://www.gnu.org/copyleft/fdl.html)], from Wikimedia Commons

El 11 de mayo pasado, la Fundación Epistemonikos hizo una declaración pública. A esta declaración se sumaron varias organizaciones adherentes —entre las que se encuentra Etilmercurio— . La declaración da cuenta de los numerosos estudios científicos que demuestran la cuestionable efectividad de la cannabis como terapia y cómo los daños que produce a la salud pueden superar sus beneficios.

El asunto provocó bastante revuelo en los medios de comunicación, encendió acusaciones y ha provocado no uno, sino dos debates televisados, mientras el Congreso continúa analizando el proyecto de ley que legalizaría la cannabis para uso medicinal.

Imaginamos que usted puede sentir algo de confusión. Después de todo, mucho se ha hablado en los medios de comunicación sobre las propiedades de la cannabis para calmar el dolor, disminuir la presión intraocular y para reducir inflamaciones, entre otros. Además, es un producto natural: si es natural, no puede hacer daño, ¿no? (“Falacia naturalista” que le llaman)

Sus últimas palabras fueron: «con este plato estoy listo para Master Chef»

Pues bien, la evidencia muestra que el asunto es algo más complejo. Y esa es la razón por la que Etilmercurio apoya aquella declaración.

4:20, hora de discutir

En primer lugar, debemos aclarar que Etilmercurio no está en contra de discutir la legalización de la marihuana, no tenemos una “agenda” detrás, ni recibimos pagos de ninguna conspiración farmacéutica/política/interplanetaria/etc. Creemos que es algo que se tiene que debatir en profundidad, y eventualmente normar a partir de la evidencia, independiente de nuestras posturas personales.

Sí creemos que existen argumentos atendibles para despenalizar el consumo recreacional de marihuana en personas adultas: defensa de las libertades individuales, disminución de arrestos por consumo, reducción de los costos del Estado en el control de sustancias, aumento en recaudación de impuestos, creación de empleos, etc. (1) Cualquiera de estos argumentos puede ser validado con evidencia suficiente y cada uno de ellos daría material para su propio artículo.

Sin embargo, aquí no estamos discutiendo sobre legalización del consumo recreacional de la marihuana: estamos hablando de su uso como medicamento.

Si vamos a debatir sobre el uso terapéutico de la cannabis, lo mínimo esperable es que todo argumento se construya sobre evidencias validadas por pares científicos, que seamos honestos con nosotros mismos y con las personas que cuestionan nuestra postura. También es lo mínimo esperable que vayamos más allá de los discursos sobre la libertad individual y garanticemos el cuidado de la población: recuerde que si, por porfía o por descuido, permitimos la masificación de una terapia con efectos secundarios graves, podríamos causar un problema sanitario de proporciones.

¿Color? Adivine por qué se dejó de vender el Radithor, esa agua destilada mezclada con isótopos de radio-226 y radio-228 que se vendió durante 10 años como tratamiento para la artritis, reumatismo, enfermedades mentales, de estómago, cáncer e impotencia.

Es por esto que la evidencia científica es tan importante: no dudamos de las personas que aseguran que el uso de algún producto derivado de la cannabis «le ha funcionado». Nuestra duda es si esos beneficios son anecdóticos o se repiten en la mayoría de los casos. Nuestra duda es si hay terapias ya existentes que tienen los mismos resultados (o incluso mejores) pero con menos efectos secundarios (como los que mencionaremos más adelante).

Todo esto ayuda a que tanto las autoridades sanitarias como las personas dispongan de información transparente que ayude a tomar las mejores decisiones posibles.

Vamos a revisar qué dice (o no dice) la declaración citada. Qué dice la ciencia y, de paso, intentaremos aclarar algunas dudas sobre el uso de la marihuana.

No, la cannabis NO hace bien

Al igual que el tabaco y el alcohol, consumir cannabis puede ser una experiencia agradable para una persona sana. Sin embargo, eso no significa que sean inocuos.

El cerebro humano tiene receptores para cannabinoides porque produce sus propios (endo)cannabinoides que modulan funciones de vital importancia como el aprendizaje motor, el apetito y el dolor (2). Este tipo de receptores no son nuevos en términos evolutivos, ni menos exclusivos de los humanos (hay en el resto de los mamíferos evidentemente, en anfibios, aves, peces, etc). De hecho, los genes para los receptores de cannabinoides podrían haber evolucionado ya en el linaje de los deuterostomados (acá le contamos qué son), cordados o vertebrados. Al parecer no hay claridad al respecto debido a algunas excepciones interesantes (no ahondaremos en mucho más detalle al respecto). Los endocannabinoides reciben ese nombre porque cuando fueron identificados por primera vez, activaban los mismos receptores que los canabinnoides, pero todo indica que estos receptores existen mucho antes que la cannabis.

Los niveles de estas moléculas están controlados con gran precisión. Un aumento de cannabinoides sintéticos o provenientes de plantas engaña al sistema y afecta el equilibrio natural de las funciones cerebrales. En animales de laboratorio se ha demostrado, por ejemplo, que el tratamiento con cannabinoides interfiere con los cambios neuronales necesarios para la formación de memoria (3).  Al igual que con otras drogas, se produce un acostumbramiento a las altas dosis externas porque se reduce la producción de endocanabinoides y la sensibilidad a ellos, lo que puede producir adicción (4) y alterar la regulación del sistema dopaminergico (relacionado en conductas de recompensa).

Consumir cannabis puede causar eventos adversos serios, particularmente en personas jóvenes. Estos eventos incluyen episodios de psicosis, adicción, depresión, mal rendimiento escolar y laboral, y mayor riesgo a sufrir accidentes vehiculares (4). Ello se debe en gran parte a que la región del cerebro encargada de la toma de decisiones, la corteza prefrontal, termina de desarrollarse alrededor de los 25 años (5), por lo que el consumo antes de esa edad afecta conexiones neuronales claves. Lo que es aún más preocupante es el gran número de estudios clínicos y preclínicos que muestran una relación con trastornos mentales.

Por ejemplo, un estudio finlandés que siguió a más de 6.000 jóvenes por 30 años desde la edad de 15 años, encontró que el riesgo de padecer psicosis era cinco veces mayor en consumidores de cannabis. Además, mientras más temprano se inicia el consumo, más temprano se observa el inicio de la psicosis (7).

Las secuelas del uso de cannabis en adolescentes son variadas y persistentes, incluyendo una baja significativa en la probabilidad de terminar la educación secundaria y la universidad, trastornos de memoria, elevada tasa de intentos de suicidio (8, 9) y dependencia.

El uso de cannabis durante el embarazo es especialmente dañino para la salud general de la madre y del neonato, incluyendo eventos adversos de anemia en la madre, bajo peso y aumento de necesidad de cuidados intensivos en los recién nacidos (9). El consumo durante el embarazo además altera el desarrollo de conexiones neuronales en el cerebro fetal, con efectos de larga duración después del nacimiento (10).

Se ha especulado sobre la existencia de una deficiencia patológica de endocanabinoides (11), cuyo tratamiento sería la administración de cannabinoides externos, sin embargo, aunque existe la tecnología para detectar niveles de cannabinoides en muestras de sangre (12), no pudimos encontrar ninguna evidencia de que esta patología exista. Hay que aclarar también que si se llegara a diagnosticar, el tratamiento no sería la marihuana, así como la deficiencia del neurotransmisor serotonina no se trata con cocaína, aunque la cocaína eleva los niveles de serotonina.

¿Que el alcohol, la heroína o el tabaco hacen más daño? Y por daño entendemos no sólo efectos directos a la salud, sino también sociales. Puede ser, pero esa discusión no tiene mucho sentido. Es como debatir si es peor arriesgarse a contraer Salmonella comiendo huevos crudos o a una intoxicación alimentaria por consumo de ceviche. Lo importante aquí es tener información confiable y comprobable, y tomar las decisiones en base a ello. Y aquí, la evidencia es clara: consumir cannabis tiene efectos negativos. Efectos que además son particularmente graves en jóvenes menores de 25 años.

¿Qué hay del informe sistemóniko?

Quizás a esta altura usted se dirá: «Ah, ya. Pero también hay medicamentos que hacen mal si se toman cuando no hay enfermedad. Como los antibióticos, que destruyen la microbiota intestinal o generan resistencia a los compuestos antimicrobianos. Es posible que si estoy sano y consumo cannabis me haga daño, pero si estoy enfermo y la cannabis me puede ayudar está bien, ¿no?».

Es una duda legítima. Después de todo, hay muchos compuestos extraídos de la naturaleza que sirven como medicamentos (un ejemplo clásico es el ácido acetilsalicílico, un analgésico y anticoagulante conocido popularmente como aspirina, cuyo principio activo se extraía del sauce).

También disponible en comprimidos.

Sin embargo, para validar un compuesto como medicamento no basta con conocer un par de casos de éxito. Y es aquí donde entra la contribución de la Fundación Epistemonikos: sus investigadores hicieron una serie de revisiones sistemáticas sobre varias enfermedades en que se estaba utilizando cannabis para conocer acerca de los beneficios y riesgos de este tratamiento. Según su página web:

Epistemonikos es una fundación chilena sin fines de lucro y sin aportes de la industria farmacéutica (vale la aclaración), que tiene como misión “acercar la evidencia a aquellos que toman decisiones de salud, a través de tecnología e innovación”. Para esto cuenta con una de las bases de datos más completas del mundo de revisiones sistemáticas y estudios clínicos, una red de profesionales voluntarios y varias organizaciones colaboradoras.

¿Y qué es una revisión sistemática?

Las revisiones sistemáticas resumen la información obtenida de muchos estudios clínicos para responder diversas preguntas de investigación. Los estudios se evalúan y se seleccionan considerando su calidad metodológica (13). Una vez planteada la pregunta, que en este caso era la evidencia de beneficios terapéuticos del uso de cannabis,  se extrajeron los datos de las revisiones identificadas y se prepararon tablas de resumen de los resultados utilizando el método GRADE.

Este es un ejemplo de un GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation):

Fuente: http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/ResEpis/7119

Durante dos años, un equipo de 30 investigadores y más de 1000 voluntarios analizaron el efecto del uso de cannabis en los síntomas de 14 enfermedades. Las revisiones que realizaron están en acceso abierto y la puede consultar en estos hipervínculos: fibromialgia, insomnio, control del glaucoma, síndrome anorexia-caquexia en pacientes con cáncer avanzado, manejo de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia, VIH/SIDA, anorexia nerviosa, esquizofrenia, enfermedad de Parkinson, dolor crónico no asociado a cáncer, esclerosis múltiple, epilepsia, síndrome de Tourette, dolor en pacientes con cáncer activo. Todas estas revisiones fueron publicadas en Medwave, revista que cuenta con un comité editorial y revisión de pares.

Las conclusiones de todos los resúmenes se pueden agrupar en alguna de estas 3 categorías:

1. La cannabis o productos derivados no son efectivos y se asocian a efectos adversos frecuentes (como ocurre, por ejemplo, en la esclerosis múltiple y la anorexia nerviosa).
2. La cannabis o sus productos derivados podrían tener un beneficio escaso, pero efectos adversos frecuentes, que sobrepasan sus beneficios (como ocurre por ejemplo en el dolor crónico y la epilepsia).
3. No está claro si la cannabis o sus productos derivados son efectivos o no, porque la certeza de la evidencia es muy baja, y se asocian a efectos adversos frecuentes (como ocurre por ejemplo en la fibromialgia, el insomnio, el síndrome de Tourette y el manejo de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia).

«Ah, pero si fuera la Academia de Ciencias, Ingeniería y Medicina de EE.UU.»

Bueno pero, ¿quiénes son estos chilenitos de «Epistemonikos» y por qué deberíamos escucharles? ¿No hay otros estudios en el extranjero, de alguna organización con un nombre más largo, prestigioso y en inglés que pueda validar estas conclusiones?

De hecho, sí lo hay. Es más: las mismas organizaciones que abogan por el uso terapéutico de los derivados de la cannabis lo han citado.

Se trata del Informe «The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids» de la Academia de Ciencias, Ingeniería y Medicina de Estados Unidos (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine), publicado en 2017 (14). En este reporte se enlistan tanto los potenciales beneficios como los riesgos asociados al consumo de cannabis mediante la revisión sistemática de más de 10 mil estudios publicados desde 1999 (!).

Una cosa poca.

¿Lo interesante? Las conclusiones de ambas revisiones (Epistemonikos y Academia de Ciencias) son similares. ¿El problema? Que el uso de esta información ha sido poco transparente: si nos centramos solo en los efectos terapéuticos, pareciera que el informe es favorable al uso de la cannabis medicinal. Pero el resto de las conclusiones apunta a los eventuales riesgos del consumo de la cannabis como terapia… Y ahí el pronóstico no es muy favorable.

En rojo los estudios cubiertos en el análisis de la Academia de Ciencias, en rojo y en verde, los estudios cubiertos por el estudio de Epistemonikos asociados al uso de Cannabis en esclerosis múltiple.

Si desea revisar las conclusiones completas, le invitamos a leerlas en el anexo a este artículo. Pero [Spoiler Alert] le adelantamos que, en efecto, el informe indica que la cannabis y sus derivados tienen efectos en la reducción de náuseas y vómitos inducidos por las quimioterapias, en la reducción del dolor crónico y en la mejora de los síntomas de espasticidad en adultos con esclerosis múltiple.

Peeeeerooooo, el informe también sugiere que en países donde el consumo de la cannabis es legal, hay un aumento de lesiones por sobredosis no intencionales de cannabis en niños y niñas, que se asocia regularmente con la producción de tos crónica y flema y que es probable que su consumo aumente el riesgo de desarrollar esquizofrenia y otras psicosis (a mayor uso, mayor riesgo). Curiosamente, en individuos con esquizofrenia y otras psicosis, un historial de consumo de cannabis puede estar relacionado con una mejora en los rendimientos de aprendizaje y memoria.

Además, la evidencia de que la exposición regular al humo de la cannabis podría tener efectos antiinflamatorios es limitada y no hay hay evidencia ni para refutar ni para afirmar una asociación entre el uso de la cannabis o cannabinoides y efectos adversos en el estatus inmune de pacientes con VIH.

En simple: hay riesgos (algunos graves, como la posibilidad de causar esquizofrenia y alguna psicosis) y sus ventajas son bastante limitadas.

Segurito y eficacita

Otro punto importante a destacar en la declaración, es que no existe justificación desde la ciencia para incrementar el acceso a formas no procesadas de cannabis para uso terapéutico. Debido a que éstas tienen «una composición desconocida  y no cumplen estándares para ser utilizadas como medicamentos», el Instituto de Salud Pública ya ha emitido una alerta en relación a su consumo. Además, señalan que Chile ya cuenta con una regulación de medicamentos que permite la solicitud de autorizaciones sanitarias para la venta, comercialización y prescripción de fármacos derivados de cannabis, por lo que no se requeriría un proyecto de ley específicamente para ello.

Con esto, nos preguntamos por qué la cannabis terapéutica pretendería no pasar por el largo proceso que implica ser considerado un medicamento para el uso en seres humanos (15). Todos los medicamentos deben probar su eficacia y seguridad, pruebas que pueden durar hasta 12 años y en las cuales se incluyen los famosos Ensayos Clínicos, que van desde la etapa pre clínica hasta las fases I a IV, procesos que ha sido validados durante décadas en la investigación de nuevos medicamentos.

Qué dicen casi todos los médicos

El Colegio Médico de Chile es una de las instituciones firmantes de la declaración de la Fundación Epistemonikos, concordando con el consenso de las asociaciones de profesionales de la salud alrededor del mundo. Como ejemplo, la declaración del Colegio Médico de Canadá destaca la preocupación que ningún medicamento usa humo como forma de administración, porque entraría tan rápido al cerebro que produciría intoxicación y porque el humo contiene compuestos carcinógenos que afectan al corazón y otros órganos. El segundo problema que declaran los/as profesionales de Canadá es la falta de evidencia real de efectos benéficos de cannabis o cannabinoides sintéticos como el THC. Por último,  señalan que no existen estudios claros de dosis, toxicidad o problemas por interacciones con medicamentos (16). Aún menos claridad existe en relación a las dosis que reciben las personas que consumen cannabis en queques, galletas o como té (17).

Los antecedentes que se conocen al día de hoy ponen a los médicos en una situación muy difícil cuando un paciente solicita que le receten marihuana para uso terapéutico: la evidencia actual muestra que la marihuana no es recomendable para el tratamiento de enfermedades porque los efectos adversos superan a los beneficios. Esto no quiere decir que en el futuro, teniendo más y mejores evidencias, puedan cambiar las recomendaciones. De hecho, muchas de las conclusiones de Epistemonikos indican que «la probabilidad de que futuros estudios cambien las conclusiones de este resumen es alta, en especial en lo que respecta al posible beneficio, ya que la evidencia es de muy baja certeza».

Por último, así como muchas veces se acusa a las grandes farmaceúticas de posicionar sus intereses comerciales por sobre la salud de las personas, en este caso nos preocupa que existen intereses comerciales involucrados en la promoción del mensaje a favor del uso de esta droga, creando una falsa imagen positiva, tal como ocurrió años atrás con los supuestos beneficios de fumar cigarrillos (18) o tomar alcohol (19). No se trata de creer que hay conspiraciones secretas (aló, Salfate), sino de saber reconocer la información que recogen los medios, y poder identificar de dónde proviene.

El tabaco también fue promovido como saludable en el pasado, aunque la comunidad científica ya había llegado a la conclusión de que el cigarrillo produce cáncer al pulmón. En este afiche histórico se ve el uso de niños y médicos en la publicidad de cigarrillos, algo que estamos viendo actualmente en la propaganda a favor del uso de cannabis medicinal.
Fuente: Stanford Research into the Impact of Tobacco Advertising (SRITA)

Quizás fumar un pito en buena compañía pueda servirle a una persona mayor de 25 a pasar un buen rato (si no, pregúntenle a Guillermo), y eso es tan cuestionable como tomar alcohol regularmente. Pero eso no significa que sea recomendable como tratamiento de su condición médica.