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Fatality al ébola: desarrollaron una vacuna 100% efectiva

Autor
Categoría
Biología
Salud P√ļblica
Fecha de Publicación
2016/12/28
Temas
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Y no, Etilmercurio no se termin√≥. De hecho, esta semana sali√≥¬†una noticia tan incre√≠ble que corrimos a cont√°rsela.¬†En la revista Lancet (1) se public√≥ el resultado final del ensayo cl√≠nico de una vacuna contra la enfermedad por el virus del √Čbola (EVE) y los resultados son tremendamente alentadores: 100% de efectividad en la prevenci√≥n de esta enfermedad. ¬†No es un avance menor en el combate contra una enfermedad que tiene una letalidad de 50% (aunque en brotes anteriores ha tenido tasas desde un 25% hasta un 90% de letalidad) y para la cual, hasta ahora, s√≥lo exist√≠an tratamientos que mejoran las posibilidades de supervivencia (rehidrataci√≥n y el tratamiento sintom√°tico) (2). Al final del d√≠a, sobrevivir a la EVE era casi una loter√≠a (y no, una dieta sana y equilibrada no le proteger√°).
¬ŅY a qui√©n le debemos esta buena noticia? El ensayo lo llev√≥ a cabo la Organizaci√≥n Mundial de la Salud (OMS) en colaboraci√≥n con el Ministerio de Salud de Guinea, M√©dicos Sin Fronteras, el Instituto de Salud P√ļblica de Noruega y otros colaboradores internacionales (3). Puras¬†instituciones con amplia participaci√≥n en la bolsa (?), as√≠ como nosotros.

Ya pero‚Ķ ¬ŅDe d√≥nde sali√≥ este virus?

Aunque le cueste creerlo, el virus del √Čbola no fue desarrollado¬†por¬†la maquiav√©lica Umbrella Corp., sino que fue descubierto en 1976 por un equipo de cient√≠ficos en la Rep√ļblica Democr√°tica del Congo (en ese entonces, Zaire). El equipo se encontr√≥ con un agente extra√Īo, que provocaba un s√≠ndrome de fiebre hemorr√°gica que causaba la muerte en muchas de las personas infectadas. Al principio los m√©dicos creyeron que se trataba de una variante m√°s agresiva de malaria, fiebre amarilla o fiebre tifoidea (4), pero pronto se dieron cuenta de que esto era algo nuevo y decidieron hacer lo que corresponde: pedir ayuda a la comunidad internacional. Se organiz√≥ un equipo para investigar los casos, se puso a la poblaci√≥n afectada en cuarentena y se tomaron muestras para analizarlas en laboratorio.
Afortunadamente, Milla Jovovich estaba disponible para el caso y tiene harta experiencia enfrentando epidemias.
Justo antes de que falleciera luego de que su equipo favorito saliera bicampe√≥n, se tom√≥ una muestra de sangre de una monja afectada por la misteriosa enfermedad. La muestra lleg√≥ en un vial roto (yup) al Instituto de Medicina Tropical de B√©lgica. Los espec√≠menes fueron analizados por Guido van der Groen, Ren√© Delgadillo, y Peter Piot, quienes identificaron un virus parecido al Marburgo¬†y encendieron las alarmas, notificando a la OMS y al Centro para el Control y Prevenci√≥n de Enfermedades (CDC).¬†¬†Luego se confirmar√≠an las peores sospechas: el esp√©cimen era un nuevo virus, desconocido hasta entonces. Decidieron nombrarlo √Čbola, que era el nombre de un r√≠o cercano a la poblaci√≥n donde se originaron los casos (y no el nombre de la comunidad donde se descubri√≥, para evitar estigmatizaciones).
Primera micrografía electrónica del nuevo virus. También pudieron llamarlo "mis audífonos después de 5 segundos en el bolsillo". (Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013-2016).
Primera micrografía electrónica del nuevo virus. También pudieron llamarlo "mis audífonos después de 5 segundos en el bolsillo". (Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013-2016).

La epidemia m√°s reciente: 2013-2016

El √ļltimo brote de √©bola que vivimos nos puso a prueba a todos: a los cl√≠nicos en los hospitales, a las autoridades sanitarias, pol√≠ticos, vir√≥logos, epidemi√≥logos, acad√©micos, medios de comunicaci√≥n, entre muchos otros. Vimos c√≥mo una epidemia puede escalar r√°pidamente, desbordar fronteras, cuentas en Twitter, despertar temores¬†y fobias infundadas. Aparecieron muchas declaraciones, m√°s basadas en el miedo y la ignorancia que en evidencias cient√≠ficas. Incluso se acu√Ī√≥ el t√©rmino ir√≥nico ¬ęFearbola¬Ľ por la reacci√≥n medi√°tica frente a la epidemia, que se defin√≠a como una ¬ęenfermedad hiper contagiosa que afecta al cerebro, haciendo que el afectado tema por una epidemia masiva en Estados Unidos¬Ľ (5).
Hasta Rick Grimes dijo que prefería que lo mordiera un zombi antes de que le estornudara cerca alguien contagiado con ébola.
Sin negar la paranoia asociada, ciertamente la epidemia del 2013-2016 fue la que más casos y fallecidos registró, más que todos los brotes anteriores combinados.
Cronolog√≠a y registro de casos y fallecidos en todos los brotes de enfermedad por virus √Čbola (Outbreaks Chronology: Ebola Virus Disease. CDC)
√Čsta fue una epidemia sin precedentes en √Āfrica Occidental y todo apuntaba a que seguir√≠a empeorando si no se hac√≠a algo pronto, lo que por desgracia no sucedi√≥. La respuesta de la comunidad internacional fue lenta e ineficaz. No lograron contener el brote a tiempo, no hab√≠a vacuna y tampoco se hab√≠a estudiado mucho sobre el tema (a√ļn hay muchos vac√≠os de conocimiento sobre la EVE). La presidenta de M√©dicos Sin Fronteras se dirigi√≥ a la Asamblea de Naciones Unidas en estos t√©rminos: ¬ęWe‚Äôre failing, guys¬Ľ (6), exigiendo una acci√≥n m√°s efectiva. La tardanza en responder provoc√≥ un escalamiento del brote:
Reporte de Situaci√≥n de enfermedad por virus √Čbola. OMS. Marzo 2016.
Es más: de los 11.323 fallecidos, 500 correspondieron a personal sanitario que contrajo el virus mientras atendía a los pacientes.

Habemus Vacuna

Afortunadamente, el desarrollo de una vacuna continuaba. Esto permiti√≥ que se realizara un ensayo cl√≠nico en Fase 3 controlado aleatorizado por conglomerados llamado ¬ęEbola √ßa suffit!¬Ľ (¬ę√Čbola, ¬°ya basta!¬Ľ) en Guinea, en el que se evalu√≥ la eficacia de una √ļnica dosis intramuscular de rVSV-ZEBOV en la prevenci√≥n de la EVE.
La vacuna est√° hecha con el virus de estomatitis vesicular o VSV (que produce la enfermedad en el ganado, pero no en humanos) y una prote√≠na de la superficie del virus del √Čbola del subtipo Zaire o ZEBOV que induce la respuesta de anticuerpos en humanos.
En el ensayo cl√≠nico, todo comenzaba con la confirmaci√≥n de un caso de √©bola; luego, los investigadores hac√≠an una lista (conglomerado) de todos los contactos de ese paciente y los contactos de los contactos. Esto constituye el ¬ęanillo¬Ľ. Cada anillo recib√≠a un tratamiento al azar: o recib√≠an la vacuna inmediatamente, o recib√≠an la vacuna con un retraso de 21 d√≠as (un proceso conocido como ¬ęaleatorizaci√≥n¬Ľ o ¬ęrandomizaci√≥n¬Ľ para quienes gustan de los t√©rminos extranjerizantes).
La aleatorizaci√≥n por conglomerados (1:1) se estratific√≥ por localidad (urbano/rural) y por tama√Īo de los anillos (hasta 20 sujetos / m√°s de 20 sujetos). El equipo de respuesta y los funcionarios del laboratorio no sab√≠an a qu√© grupo pertenec√≠a cada paciente o contacto, para evitar alg√ļn sesgo de informaci√≥n en los equipos cl√≠nicos y de an√°lisis (parte muy relevante en el dise√Īo de los ensayos cl√≠nicos). Luego se inici√≥ el seguimiento de los pacientes y los contactos, para contabilizar los diagn√≥sticos de EVE a los 10 d√≠as de haber recibido la vacuna: la idea era dar tiempo al sistema inmune para activarse tras recibir la vacuna y descartar los potenciales casos de √©bola que hubieran estado en per√≠odo de incubaci√≥n durante la vacunaci√≥n.
A cuatro meses de iniciarse el ensayo, se realiz√≥ un an√°lisis interino¬†que confirm√≥ el impacto positivo de la vacuna (los an√°lisis interinos¬†se hacen para detener a tiempo un ensayo cl√≠nico en caso de que resulte da√Īino para los pacientes o, como en este caso, demasiado efectivo como para retrasar tratamiento a una parte de los elegibles). Es por ello que se decidi√≥ eliminar el grupo de retraso de vacunaci√≥n para vacunar a la totalidad de los pacientes (incluidos ni√Īos y ni√Īas desde los 6 a√Īos) y s√≥lo se incorpor√≥ la vacunaci√≥n en anillos inmediatos.
¬ŅCu√°ntos casos se registraron en el grupo de vacunaci√≥n inmediata? CERO CASOS.
¬ŅCu√°ntos casos se registraron en el grupo de vacunaci√≥n retrasada y no vacunados? 23 CASOS.
¬ŅCuantos lograron curarse con homeopat√≠a? CERO CASOS.
La evidencia total de los 117 anillos indica que no se registraron casos de EVE a partir de 10 días después de haber recibido la vacunación inmediata, versus 23 casos en 11 anillos afectados. Los anillos consideran a los contactos y a los respectivos contactos de los contactos en ambos grupos, y además en el grupo que se retrasó la vacunación, se agregaron los contactos de los que nunca recibieron vacunación (por ejemplo, porque no consintieron participar).
La eficacia de la vacuna se calcul√≥ en 100% (95% CI 79,3‚Äď100, p=0,0033).
Gr√°fica de casos confirmados de enfermedad de virus √Čbola por cada rama del ensayo cl√≠nico; inmediato, retrasado y no randomizados. (Ebola √áa Suffit!)

Y por si fuera poco...

La vacuna entregó protección dentro de los anillos, tanto a los vacunados como a los no vacunados.
¬ŅAlguien dijo umbral de reba√Īo? S√≠, todos queremos confirmar eso, pero hay que tener cautela. Los autores reconocen que este ensayo no pretend√≠a medir el efecto reba√Īo, por lo que se requiere m√°s investigaci√≥n. Pero es una sorpresa incre√≠blemente positiva que debe seguir explor√°ndose.

¬ŅY a nadie le dio autismo?

Finalmente 5.837 personas recibieron la vacuna (5.643 adultos y 194 ni√Īos), y todos ellos fueron seguidos por 84 d√≠as. 53,9% de ellos experimentaron alg√ļn efecto adverso moderado (dolor de cabeza, fatiga y dolor muscular). Se identificaron 80 eventos adversos serios, de los cuales 2 se habr√≠an asociado a la vacuna (una reacci√≥n febril y una anafilaxia) y uno se consider√≥ posiblemente asociado a ella (un cuadro de enfermedad tipo influenza). Los 3 casos se recuperaron sin dejar secuelas.
Y no, nadie sufrió autismo. Ni adquirió superpoderes (duh).Ni se convirtió en zombi, aunque si podríamos decir que las vacunas ZOMBIen efectivas (#GraciasNoSeMolesten)

Estrategia de vacunación en anillo

¬ŅPor qu√© los investigadores eligieron esta metodolog√≠a?
Generalmente en los ensayos clínicos se divide al azar (aleatorizar, esto quiere decir que todos los sujetos o conglomerados que son elegibles tienen la misma probabilidad de ser asignados a cualquiera de los grupos, eliminando el sesgo de selección) a la población donde se pretende probar el medicamento o vacuna: uno o varios grupos reciben el medicamento nuevo y un grupo funciona como control (o comparador) al no recibir el tratamiento que se está evaluando.
Pero en este caso, cuando se inici√≥ el ensayo cl√≠nico la epidemia ya estaba en v√≠as de ser controlada, por lo que no se esperaba tener tantos casos en poco tiempo. Adem√°s, exist√≠an serias consideraciones √©ticas al tener un virus con una elevada tasa de letalidad y sin contar con mayores recursos terap√©uticos. Por lo tanto, se decidi√≥ optar por un dise√Īo especial.
Lo que se hace es identificar a las personas que ya tienen la enfermedad (casos √≠ndice) y rastrear a todos los individuos con los que podr√≠an haber estado en contacto. Y luego a los contactos de esos contactos (generalmente familiares, amigos y compa√Īeros de trabajo). Luego se vacuna a todas las personas en esos ¬ęanillos¬Ľ alrededor de los pacientes para controlar la epidemia. Este dise√Īo fue precisamente el que se utiliz√≥ para erradicar la viruela, la √ļnica enfermedad erradicada en seres humanos (7). Go science!

¬ŅAhora hacemos el baile de la victoria?

No tan r√°pido, por desgracia. Si bien ya tenemos la primera vacuna contra el virus √Čbola del subtipo Zaire, responsable de la mayor√≠a de las infecciones en humanos, √©sta no funciona con los otros 4 subtipos del virus.
Sin embargo, y aunque la vacuna no llegó a tiempo para el brote 2013-2016, contamos con una herramienta efectiva para controlar las futuras epidemias. Al menos, ya no estamos indefensos.
Maravilloso.

Referencias

1.
Henao-Restrepo AM, Camacho A, Longini IM, Watson CH, Edmunds WJ, Egger M, et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease: final results from the Guinea ring vaccination, open-label, cluster-randomised trial (Ebola Ça Suffit!). The Lancet [Internet]. diciembre de 2016 [citado 26 de diciembre de 2016]; Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616326216
2.
World Health Organization. Enfermedad por el virus del Ebola. Nota descriptiva n. 103 [Internet]. Centro de Prensa. 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
3.
World Health Organization. Final trial results confirm Ebola vaccine provides high protection against disease [Internet]. Media Center. 16d. C. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/ebola-vaccine-results/en/
4.
Breman JG, Heymann DL, Lloyd G, McCormick JB, Miatudila M, Murphy FA, et al. Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013‚Äď2016. Journal of Infectious Diseases. 15 de octubre de 2016;214(suppl 3):S93‚Äď101.
5.
James JJ. Fearbola. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. diciembre de 2014;8(6):465‚Äď6.
6.
Check Hayden E. Ebola outbreak thrusts MSF into new roles. Nature. 3 de junio de 2015;522(7554):18‚Äď9.
7.
Kucharski AJ, Eggo RM, Watson CH, Camacho A, Funk S, Edmunds WJ. Effectiveness of Ring Vaccination as Control Strategy for Ebola Virus Disease. Emerging Infectious Diseases. enero de 2016;22(1):105‚Äď8.