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Autobots de VIH

Autor
Fecha de Publicación
2018/09/24
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Otro gallo cantaría —nunca mejor dicho— si Freddie Mercury hubiera sido diagnosticado y tratado oportunamente de su infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Pero en ese entonces no existían los tratamientos actuales y el desconocimiento de la enfermedad era tal que las personas que portaban el virus eran discriminadas y aisladas socialmente.
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Finalmente, el intérprete de «Who Wants to Live Forever» falleció en 1991 por una bronconeumonía que su sistema inmune, dañado hasta lo irreparable por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), no tuvo oportunidad de enfrentar. Y no solo es Freddie: millones de casos se habrían evitado si en esa época hubieran existido los actuales test diagnósticos y tratamientos, como la terapia antirretroviral (TARV). Esta última es tan efectiva, que puede disminuir la carga viral (la cantidad de virus circulando en el organismo) hasta hacerla indetectable por lo que, además de controlar los síntomas, disminuye notablemente el riesgo de infección.
Pero todo esto requiere de un diagnóstico oportuno y no todos los países estamos haciendo bien ese trabajo (sí, primera persona del plural: las cosas no andan bien en Chile). Acá puede ver un artículo donde mencionamos la compleja situación epidemiológica del VIH en Chile (spoiler alert: somos el país de la región con mayor aumento de casos en los últimos años).

La meta para 2020 se pospone

Cada día que pasa sin que se facilite el acceso a diagnósticos oportunos y a tratamientos efectivos para controlar el VIH, es un fracaso para la salud pública. Para ello, la Organización Mundial de la Salud se puso la meta (para el 2020) de lograr el 90-90-90 (1), y no hablamos de medidas corporales, hablamos de que el 90% de los que viven con VIH conocen su diagnóstico, que el 90% de los que conocen su diagnóstico estén en terapia retroviral, y que el 90% de las personas bajo tratamiendo retroviral tengan carga viral indetectable. Para lograrlo, uno de los mecanismos clave es la autodetección de VIH (2).
Pero así como vamos, no todos los países podrán alcanzar la meta. Y entre los países que difícilmente lo logren, está Chile.
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Concentración de notas de Chile en la prueba del 90-90-90. "Traiga a su apoderado. Tenemos que hablar."  Fuente: ONUSIDA. Ending AIDS. Progress towards the 90-90-90 targets

¡Rápido! ¡Hazme el test!

Una de las herramientas que permitiría alcanzar esta meta son los autotests rápidos para el diagnóstico de VIH. Es decir, una alternativa más simple, rápida y fácil (como el Lado Oscuro, pero en buena) que el test de Elisa convencional. Y que apunta a subirnos el vergonzozo rojo que sacamos en "el primer 90" del plan.
Los test rápidos para el diagnóstico de VIH existen en Chile hace muchos años y son usados en diferentes situaciones (3): en hospitales previo al parto (si es que no se hizo en el control prenatal); en accidentes cortopunzantes (el estocazo accidental con el bisturí que se le escapa al cirujano cuando no durmió bien) y en algunos laboratorios (4). Estos test usan muestras de sangre pequeñas (4 a 5 cc, ESO ES PEQUEÑO, no le den color) y permiten tener un resultado confiable en 15 a 20 minutos. Todo esto controlado en el universo hospitalario o en el laboratorio.
Los autotests, que también entregan un resultado flash [insertar sonido de velocidad de la luz] (Nota del editor: nada suena a la velocidad de la luz) usan muestras aún más pequeñas: una gotita de sangre del dedo o un poquito de saliva. Pero, desafortunadamente, su venta y uso particular aún no se permite en Chile. Lo único que tenemos por ahora es un estudio piloto hecho hace poco (5) para determinar si profesionales de salud pueden usar tests rápidos en los centros de atención sanitaria.
Además, las autoridades de gobierno han entregado mensajes contradictorios y confusos: la actual campaña de prevención de VIH, lanzada la primera semana de septiembre, se enfoca en el uso de tests rápidos... LOS MISMOS QUE AÚN NO ESTÁN DISPONIBLES EN TODA LA RED DE ATENCIÓN. Por ello han volado las críticas por parte de la sociedad civil y autoridades parlamentarias. Recién durante la semana de Fiestas Patrias se empezaron a recibir los tests en algunos consultorios, pero aún no se ha modificado la normativa que permita su uso. Es decir, los consultorios tienen estas herramientas, saben manejarlas, pero la norma no se ha actualizado para permitir su utilización. Esto ha dejado en un vacío administrativo un tema epidemiológico de gran relevancia sanitaria.
Recordemos que, desde el año 2016, la OMS recomienda explícitamente la autodetección de VIH o AD-VIH (incluso en máquinas expendedoras)
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Fuente: «La OMS recomienda la autodetección del VIH» (6)

¿Es culpa del gobierno anterior?

Al menos en las declaraciones a la prensa de la segunda administración de Michelle Bachelet, las autoridades indicaron estar abiertas a permitir la venta de los tests rápidos en farmacias para aumentar la oferta y mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento.
De hecho, este año estuvieron disponibles por unos días algunos autotests con venta directa al público en algunas máquinas expendedoras del metro de Santiago.
La fiesta de los epidemiólogos duró menos que 3 chispop y una serpentina, ya que el Minsal ordenó su retiro porque los tests no contaban con certificación nacional. En Chile, 11 técnicas para tests rápidos han sido aprobados por el ISP y estos deben cumplir con los requisitos de tener 100% de sensibilidad y sobre 95% de especificidad (4). Pero el Ministro de Salud dijo que no se mantendrían en las máquinas dispensadoras porque no estarían las condiciones para que una persona supiera qué hacer frente a un resultado positivo (aparentemente, la opción de ir al médico con el resultado se le olvidó).
Es muy importante aclarar algo: cuando se le pide a los tests tener 100% de sensibilidad, significa que, ante la presencia del virus, debe detectarlo siempre. Pero es posible que en esta fantástica hiper-sensibilidad a veces diga que el virus está presente, cuando en realidad no lo está. Y debido a esto es que el paciente debe ser referido o dirigirse a realizar un examen confirmatorio (que es lo mismo que pasaría en el sistema actual, solo que esta vez, el primer paso lo podría hacer la persona en la comodidad de su hogar mientras ve de nuevo su capítulo favorito de Friends y no esperando dos semanas angustiado a recibir el resultado). (Nota del editor: Pueden ver un capítulo de una serie divertida, no tiene por qué ser Friends_)_
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Fuente: «La OMS recomienda la autodetección del VIH» (6)

Sensatez y sentimientos  Sensibilidad y especificidad de los tests

Tal como dijimos, los tests rápidos que cuentan con certificación son muy efectivos. Esto se evalúa a través de la sensibilidad (la capacidad del examen de detectar correctamente a las personas que tienen una enfermedad) y la especificidad (capacidad del examen de identificar correctamente a quienes no tienen una enfermedad) (7).
Hay que tener en cuenta que todos los tests —ya sean los tests rápidos tradicionales o los autotests modernos— deben considerar el período de ventana o período silente (8), que es el intervalo de tiempo que transcurre entre el momento en que una persona adquiere la infección, hasta que la prueba permite detectarla con precisión. Dependiendo de la técnica usada, varía entre una a 12 semanas.

¿Y la consejería?

Acá presentaremos una opinión debatible: creemos que la consejería presencial obligatoria como requisito para hacerse el examen de VIH no debería mantenerse. ¿Por qué? Porque la consejería no debe convertirse en una barrera para acceder al examen. Debemos reconocer que las consejerías obligatorias cumplían una función importante a fines del siglo pasado, cuando el VIH estaba muy estigmatizado y se temía que los empleadores u otras instituciones obligaran a las personas a hacerse el test e informarles del resultado. Sin embargo, en los tiempos actuales, la normativa necesita una revisión: el examen debería ofrecer como opción, no como obligación, una consejería, que podría ser presencial o podría ser vía remota, en línea o por telemedicina.
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El Profesor X (marca Acuenta) intenta contener por telemedicina a un angustiado Wolverine que ha dado positivo en el autotest para VIH. Eso le pasa por andar rebanando villanos con sus garras de adamantium.
Hay países que han avanzado en esta dirección: a inicios del 2018, España permitió la venta en farmacias de los autotests para VIH y, para obtener información sobre su uso, se puso a disposición del público un servicio de información vía telefónica y un sitio web, ambos gestionados por la Cruz Roja española.
Para ir cerrando, recordemos lo que nos indica la OMS en base a las evidencias científicas. El autotest de VIH, en comparación con los tests tradicionales (6):
aumenta a más del doble la utilización y casi duplica la frecuencia de uso de pruebas del VIH por parte de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH). La OMS recomienda a los HSH que se hagan la prueba del VIH cada tres a seis meses, según su comportamiento de riesgo.
aumenta la utilización de pruebas del VIH en los compañeros masculinos de embarazadas y puérperas (mujeres en el período post-parto).
permite identificar una proporción equivalente o mayor de personas con infección por el VIH.
no aumenta los comportamientos de riesgo para el VIH (como el coito anal sin preservativo) ni el número de infecciones de transmisión sexual (ITS) bacterianas.
no reduce la utilización ni la frecuencia de realización de las pruebas de otras ITS.
no aumenta el daño social, las prácticas de riesgo ni los eventos adversos.
puede ser tan fiable como una prueba de diagnóstico rápido del VIH realizada e interpretada por un técnico capacitado.
puede ofrecer valores aceptables de sensibilidad (80-100%) y especificidad (95,1-100%), sobre todo si se usan productos que cumplan las normas de calidad, seguridad y desempeño.
Esperamos entonces que las evidencias científicas y las recomendaciones internacionales sean tomadas en cuenta y pronto podamos disponer de autotests en farmacias y, por qué no, volver a tenerlas en máquinas expendedoras del metro.
Mientras tanto, veremos la nueva sinopsis de Bohemian Rhapsody y soñaremos con un mundo en la que haya menos personas viviendo con VIH y donde la meta 90-90-90 sea una realidad.

Referencias

1.
ONUSIDA. 90-90-90: Tratamiento para todos [Internet]. [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://www.unaids.org/es/resources/909090
2.
Organización Mundial de Salud. OMS | Autotest del VIH [Internet]. WHO. 2016 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://www.who.int/hiv/topics/self-testing/es/
3.
Hurtado DA, Ortiz EE, Berríos EG, Hernández PH, Torres MM, Meta MN. Manual de procedimientos para la detección y diagnóstico de la infección por VIH. 2010;223. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2016/07/MANUAL-DE-PROCEDIMIENTOS-VIH.pdf
4.
Ministerio de Salud de Chile. Circular N° 20 Instruye sobre test rápidos para VIH, derivación de muestra al ISP, procedimiento de resultados, registra muestra anterior [Internet]. 2014 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://www.ispch.cl/sites/default/files/Circular%20N%C2%B0%2020.pdf
5.
Ministerio de Salud de Chile. Circular 15. Instruye sobre implementación de piloto de test visual/rápido para el tamizaje de VIH en establecimientos de atención primaria y centro comunitario [Internet]. 2017 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://diprece.minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/uploads/2017/12/CIRCULAR-N%C2%BA15-Instruye-sobre-implementaci%C3%B3n-de-Piloto-Test-Visual-R%C3%A1pido-para-el-tamizaje-de-VIH-en-establecimientos-de-atenci%C3%B3n-primaria-y-centro-comunitario.pdf
6.
Organización Mundial de Salud. La OMS recomienda la autodetección del VIH [Internet]. 2016 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=informes-politicas-7608&alias=44986-la-oms-recomienda-autodeteccion-vih-2016-986&Itemid=270&lang=en
7.
Departamento de Epidemiología. Johns Hopkins University. Tamizaje y Pruebas Diagnósticas. Validez y Repetición: Sensibilidad y Especificidad [Internet]. 1996 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: http://www.bvsde.ops-oms.org/bvsacd/eco/036608/036608-10.pdf
8.
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Pruebas de detección del VIH El VIH/SIDA [Internet]. infoSIDA. 2018 [citado 21 de septiembre de 2018]. Disponible en: https://infosida.nih.gov/understanding-hiv-aids/fact-sheets/19/47/pruebas-de-deteccion-del-vih